示例:
受傷員工姓名:XXX性別:X年齡:X年齡籍貫:XX省XX市職業:XX；身份證號:XXXXXXXXX家庭住址:XXXXXXXX
申請人姓名:(單位申請應寫明公司名稱，個人申請應寫明個人姓名)
申請人聯系人:XXX申請人電話號碼:XXXXXXXX
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:X
用人單位名稱和地址:XXX工傷認定時間:XX年XX月XX日。
請求:請求依法認定申請人在×××(時間)受到的傷害為工傷。
事實和理由:
申請人是XXX公司員工，於XXX年簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在XXX崗位工作。在工作時間內於{\\ F3 .}ááááááááááááááááááááá現已住院XX個月，醫藥費花費XX元。
根據《工傷保險條例》和《工傷認定辦法》的規定，我在此向勞動部門申請對申請人的傷情進行調查核實，依法認定我的傷情為工傷。
工傷保險條例
第十七條職工受到事故傷害或者依照職業病防治法的規定被診斷、鑒定為職業病的，其所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門申請工傷認定。特殊情況下，經社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。
用人單位未按照前款規定申請工傷認定的，工傷職工或者其近親屬、工會組織可以自事故傷害發生之日或者被診斷鑒定為職業病之日起1年內，直接向用人單位所在地的社會保險行政部門申請工傷認定。
按照本條第壹款規定，應當由省級社會保險行政部門認定的事項，按照屬地原則由用人單位所在地設區的市級社會保險行政部門辦理。
用人單位未在本條第壹款規定的期限內提出工傷認定申請的，在此期間符合本條例規定的工傷待遇等相關費用由用人單位承擔。
第十八條申請工傷認定應當提交下列材料:
(壹)工傷認定申請表；
(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)；
(3)醫學診斷證明或職業病診斷證明(或職業病診斷證明)。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工的受傷程度等基本信息。
工傷認定申請人提供的材料不齊全的，社會保險行政部門應當壹次性書面告知申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知補正材料後，社會保險行政部門應當受理。