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工傷認定申請表的申請項目怎麽寫

《工傷認定申請表》上的申請事項主要註明職工個人信息、單位、工作內容。並寫下事故發生的時間、地點、經過以及受傷後如何處理,需要如實填寫。

示例:

受傷員工姓名:XXX性別:X年齡:X年齡籍貫:XX省XX市職業:XX;身份證號:XXXXXXXXX家庭住址:XXXXXXXX

申請人姓名:(單位申請應寫明公司名稱,個人申請應寫明個人姓名)

申請人聯系人:XXX申請人電話號碼:XXXXXXXX

工傷職工所在單位是否參加工傷保險:X

用人單位名稱和地址:XXX工傷認定時間:XX年XX月XX日。

請求:請求依法認定申請人在×××(時間)受到的傷害為工傷。

事實和理由:

申請人是XXX公司員工,於XXX年簽訂勞動合同(建立勞動關系),在XXX崗位工作。在工作時間內於{\\ F3 .}ááááááááááááááááááááá現已住院XX個月,醫藥費花費XX元。

根據《工傷保險條例》和《工傷認定辦法》的規定,我在此向勞動部門申請對申請人的傷情進行調查核實,依法認定我的傷情為工傷。

工傷保險條例

第十七條職工受到事故傷害或者依照職業病防治法的規定被診斷、鑒定為職業病的,其所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內,向統籌地區社會保險行政部門申請工傷認定。特殊情況下,經社會保險行政部門同意,申請時限可以適當延長。

用人單位未按照前款規定申請工傷認定的,工傷職工或者其近親屬、工會組織可以自事故傷害發生之日或者被診斷鑒定為職業病之日起1年內,直接向用人單位所在地的社會保險行政部門申請工傷認定。

按照本條第壹款規定,應當由省級社會保險行政部門認定的事項,按照屬地原則由用人單位所在地設區的市級社會保險行政部門辦理。

用人單位未在本條第壹款規定的期限內提出工傷認定申請的,在此期間符合本條例規定的工傷待遇等相關費用由用人單位承擔。

第十八條申請工傷認定應當提交下列材料:

(壹)工傷認定申請表;

(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系);

(3)醫學診斷證明或職業病診斷證明(或職業病診斷證明)。

工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工的受傷程度等基本信息。

工傷認定申請人提供的材料不齊全的,社會保險行政部門應當壹次性書面告知申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知補正材料後,社會保險行政部門應當受理。