審查申請
申請人:
應用行業:專業:
應用性質:等級:
申請日期:年月日
國家安全生產監督管理局系統
壹、基本信息表
申請企業
陸地地址
企業性質
安全管理組織
從業人員總數、專職安全管理人員、特種作業人員。
固定資產億元，主營業務收入億元。
班次情況□是□否班次編號
季芳公式
法定代表人用電報傳達真相。
通過電話聯系人們說出真相
移動電子郵箱
本申請□初步審查□延期
□壹級□二級□三級
本專業在本次申請前獲得的標準化等級:□壹級□二級□三級□無。
除本次申請的專業外，已獲得企業安全生產標準化專業、等級、時間:
如果企業是企業集團的成員，請註明企業集團的名稱:
如已獲得職業健康安全管理體系證書，請註明證書名稱和發證機構:
本企業安全生產標準化自評小組主要成員姓名；所屬部門職位/頭銜的電話備註。
團體領袖
成員
二、企業重要信息表
1.企業簡介:
2.近三年內本企業發生重傷、死亡或其他重大生產安全事故和職業病的情況:
3.安全管理狀況(主要管理措施和主要業績):
4.是否有任何特殊的危險區域或限制:
三。其他事項清單
1.企業是否同意遵守審查要求並提供審查所需的真實信息？
□是□否
2.提交申請時，企業應附以下文件:
安全生產許可證復印件(未實施安全生產行政許可的行業不需要)
工商營業執照復印件
安全生產標準化管理體系清單
安全生產機構和安全管理人員名單
工廠布局
重大危險源信息
自我評估報告
自評扣分項目匯總表
評審所需的其他材料。
3.企業自我評價得分:
4.企業自我評價結論:
法定代表人(簽字):(申請企業蓋章)
年月日
5.上級部門的意見:
負責人(簽字):(公章)
年月日
6.安全生產監督管理部門意見:
負責人(簽字):(安全監管部蓋章)
年月日
申請材料填寫說明
1.“申請人”應填寫申請人姓名並加蓋印章。
2 .“申請行業”應按本評估辦法第二條的行業分類填寫。“專業”應根據行業的專業填寫。有專業安全生產標準化標準的，按照標準確定的專業填寫，如冶金行業的煉鋼、軋鋼，建材行業的水泥，有色行業的電解鋁、氧化鋁等。
3“申請性質”是“初審”還是“延期”。等級為壹級、二級或三級。
4 .“企業性質”應根據營業執照登記的內容填寫。
5.按照“專業”、“等級”和發證時間填寫獲得的所有專業的最高等級，如“冶金煉鋼，壹級，2010”。
6.“企業概況”包括主營業務所屬行業、經營範圍、企業規模(包括從業人數、年產值、傷亡人數等。)、發展歷程、組織機構、主營業務行業概況、企業規模(產量和營業收入)、在行業中的地位、安全生產的特點等。
7 .《重大危險源數據》附已登記的重大危險源登記表復印件。
8.沒有上級主管單位的，不填寫“上級主管單位意見”。