_______________________稅務局：
我單位與____________________公司簽訂______________號對外來料加工合同經外經委______________號文批準，在________年_________月__________日至_________年__________月_________日加工裝配_______________產品復出口（其中進口材料___________元、工繳費___________元）。現申請對上述料件加工貨物及工繳費免征增值稅、消費稅。請審批。
附：（1）_______________號來料加工合同
（2）外經委_______________號批文
(3 ) 加工裝配和中小補償貿易進出口貨物登記手冊
（4）來料加工貿易免稅證明
申請單位（蓋章）
年 月 日
註：本申請書壹式三份，企業壹份，稅務機關留存二份。