第五十章 細菌感染
第壹節 傷 寒
考綱要求
1.病原學及流行病學：傳染源、傳播途徑、人群易感性。
2.病理解剖特點。
3.臨床表現：典型傷寒的四期臨床表現及主要並發癥。
4.實驗室檢查：血象、培養及肥達氏實驗在傷寒診斷中的意義。
5.治療原則：病原治療。
考點縱覽
1.明確傷寒流行病學特點。
2.傷寒發病第三周壞死組織脫落形成潰瘍易引起腸出血、腸穿孔。
3.典型傷寒的四期臨床表現及主要並發癥：腸出血、腸穿孔。
4.傷寒桿菌培養的臨床意義。
5.傷寒桿菌抗原抗體系統及診斷意義。
6.傷寒治療首選藥物為喹諾酮類藥物。
歷年考題點津
1.男，22歲，民工，近4天來發熱、頭暈、頭痛、食欲減退。體檢皮膚有少量散在淡紅色斑丘疹，脾於側位肋下1cm.外斐反應，變形桿菌ox19凝集試驗陽性。本例的診斷為
a.傷寒
b.地方性斑疹傷寒
c.感冒
d.流行性出血熱
e.猩紅熱
答案：b
試題點評：據外裴反應、變形桿菌ox19凝集試驗陽性可初步診斷斑疹傷寒，因該患者斑丘疹較少，故考慮地方性斑疹傷寒。
2.21歲，男性，持續發熱，腹瀉壹周，2～3次/日，便中有粘液，右下腹隱痛，頭疼、惡心，吐壹次，伴食欲不振。體檢：t39℃，神誌清，表情淡漠，肝肋下2cm，脾肋下1cm，末梢血wbc 2.9×109/l，n 0.80，l0.20，糞便常規檢查wbc（＋），rbc少許，未見蟲卵，糞便培養無致病菌生長，此階段該病例確診最關鍵的檢查為
a.骨髓穿刺常規檢查
b.血培養致病菌
c.肥達反應
d.糞便檢查阿米巴原蟲
e.糞便細菌培養
答案：b
試題點評：被病人考慮為傷寒，病程1周時血培養陽性率可達90%，而血清中各種相應抗體的凝集效價壹般自病程第2周始方逐漸增加，故此階段應選b。
3.患者張某，疑似傷寒入院，兩次取血做肥達反應的結果如下：入院後第四天結果，th 1：80，to 1：80，ta、tb、tc1.40；入院後第十二天，th、to 1：320，ta、tb、tc 1：40，可診斷為
a.傷寒
b.甲型副傷寒
c.乙型副傷寒
d.沙門菌早期感染
e.回憶反應
答案：a
試題點評：血清特異性，抗體陽性，肥達反應“o”抗體凝集效價≥1：80；“h”抗體≥1：160，恢復期增高4倍以上，即可確診傷寒。?[醫 學教 育網 搜集 整理]
4.傷寒患者最具有特征性的病理改變部位是在
a.回腸末端
b.升結腸
c.乙狀結腸
d.肝、脾
e.心、腦
答案：a
5.男性，5歲，持續發熱15天，體溫39～39.5℃，伴腹瀉每日3～5次。體檢：神萎，心率72次/分，肝右肋下2cm，脾肋下1.5cm，血常規檢查：wbc3.0×109/l，中性粒細胞60%，淋巴細胞40%，嗜酸粒細胞0，alt 200u/l，血清抗-hbs陽性。該病例最可能的診斷是
a.急性乙型肝炎
b.傷寒
c.鉤端螺旋體病
d.急性血吸蟲病
e.急性細菌性痢疾
答案：b
試題點評：稽留熱，相對緩脈，肝脾腫大，血白細胞低均是傷寒的特點。
6.男性，16歲，發熱10天伴食欲減退，軟弱。體檢，體溫39.6℃，脈搏74次/分，肝肋下2.0cm，脾肋下1.0cm.wbc 2.6×109/l；n0.85，l 0.14，嗜酸粒細胞0.01，臨床上擬診為傷寒，為確定診斷對該患者應首選下列哪壹種培養
a.糞便培養
b.血培養
c.尿液培養
d.膽汁培養
e.肥達氏反應
答案：b
試題點評：血培養於病程1周時陽性率可達 90%；尿培養及便培養第3～4周陽性率最高，肥達反應第2周起滴度才增加。
（7～8題***用題幹）
女性，30歲，持續發熱10天，體溫呈稽留熱。體檢：精神萎靡，反應淡漠，體溫39.5℃，心率76次/分，脈率70次/分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm，wbc1.4×109/l，n 0.40，l 0.60，肥達反應o 1：80（＋），h 1：160（＋），alt 180u/l，總膽紅素22.2μmol/l，hbsag蔭性。
7.該病例最可能的診斷是
a.急性黃疸性肝炎
b.鉤端螺旋體病
c.傷寒合並中毒性肝炎
d.病毒性肝炎合並膽道感染
e.傷寒
答案：c
試題點評：患者為典型傷寒癥狀，於病程第1周後出現肝功異常，且hbsag（-），排除病毒性肝炎最常見的類型乙肝，因此考慮存在中毒性肝炎。
8.為確定診斷應進行檢查的項目是
a.血培養
b.甲肝病毒抗體
c.戊肝病毒抗體
d.丙肝病毒抗體
e.糞便培養
答案：a
試題點評：見本章節第6題。
9.壹傷寒患者經治療後體溫漸降，但未降至正常，此後體溫再次升高，血培養陽性，屬於
a.復發
b.再燃
c.重復感染
d.混合感染
e.再感染
答案：b
（10～13題***用題幹）
男性，22歲，既往有hbsag陽性史。10天前無誘因發燒，體溫逐漸上升，波動於37.5～39℃，近3天體溫持續在38.5～39.5℃不降，伴有食欲不振、乏力、腹脹及尿黃。查體：t39.5℃，p 88次/分，bp110/70mmhg，神清，表情淡漠，未見皮疹，鞏膜輕度黃染，心肺未見異常，腹軟，右下腹壓痛（+），肝右肋下2cm，脾未觸及，肝濁音區不小，移動性濁音蔭性，雙下肢無浮腫。化驗：wbc3.5×109/l，n 60%， l 40%，血hbsag（+），抗hav-igg（+）。
10.該患者最可能的診斷是
a.病毒性肝炎，乙型，慢性輕度
b.病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型，乙肝表面抗原攜帶者
c.傷寒，病毒性肝炎，乙型，急性黃疸型
d.傷寒，病毒性肝炎，甲型，亞急性重型
e.傷寒，乙肝表面抗原攜帶者
答案：e
試題點評：igg持續時間較長，不能據此抗體診斷甲肝。該病人有稽留熱，表情淡漠，右下腹壓痛，白細胞減低，應考慮存在傷寒。因此應選e。
11.為確診該病例，首選的檢查是
a.肝功化驗
b.肝炎病毒血清學
c.血培養
d.肥達反應
e.肝膽脾彩超
答案：c
12.病人治療的首選方案是
a.臥床休息，保肝治療
b.臥床休息避免用肝損傷藥物，戒酒
c.用激素退熱，減輕中毒癥狀
d.用喹諾酮類藥物進行病原治療
e.用幹擾素治療
答案：d
試題點評：喹諾酮類藥物為傷寒首選藥物。
13.該患者可能發生的嚴重並發癥是
a.心包炎
b.急性膽囊炎
c.腸出血、腸穿孔
d.支氣管肺炎
e.肝昏迷
答案：c
試題點評：a、b、d、e均非傷寒並發癥。