法律依據
《工傷認定辦法》第二十七條
本辦法自2011 1 1之日起施行。勞動和社會保障部2003年9月23日發布的《工傷認定辦法》同時廢止。號:工傷認定申請表申請人:工傷職工:申請人與工傷職工的關系:填表日期:年月日職工姓名、性別、出生日期、年月日身份證號聯系電話家庭住址、郵政編碼工作單位聯系電話單位地址郵政編碼職業、工種或工作崗位參加工作時間、事故時間、 受傷部位的位置及主要原因診斷時間職業病名稱接觸職業病危害的時間簡要說明(可附頁)申請事項:申請人簽名:年月日用人單位意見:經辦人簽名(公章)年月日社會保險行政部門審核資料及受理意見； 經辦人簽名:年月日負責人簽名:(公章)年月日備註:填表說明:1，帶筆或簽名。2.如果申請人是用人單位，應當在主頁上加蓋用人單位公章。3.在受傷部位壹欄中填入受傷的具體部位。4、診斷時間欄，職業病，按職業病診斷時間填寫；受傷或死亡，按初診時間填寫。5.在簡要描述傷情後，應寫明事故發生的時間、地點、當時從事的工作、受傷的原因、受傷的部位和程度。職業病患者應寫明從事何種有害作業，起止時間，診斷結果。6.申請工傷認定時，申請人應當提交工傷職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受到傷害時的初步診斷證明，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明(或者職業病診斷證明書)；勞動者受到傷害或者被診斷患有職業病時與用人單位簽訂的勞動用工合同或者其他勞動人事關系證明。有下列情形之壹的，還應當單獨提交相應證據: (壹)職工死亡的，應當提交死亡證明；(二)在工作時間和工作場所，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；(三)因公出差期間，因工負傷或者發生意外事故，下落不明的，提交公安部門或者有關部門的證明；(四)在上班途中，本人受到交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他有關部門處理；(五)在工作時間和工作崗位，突發疾病或者在48小時內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；(六)在搶險救災活動中維護國家利益、公共利益的，提交民政部門或者其他有關部門的證明；(七)屬於因戰、因公負傷致殘的復員、轉業軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》和勞動。