壹、企業概況
山東省濟南市華陽應用技術有限公司是壹家系科研、生產、貿易壹體化的綜合性公司。下轄山東大學化工試驗基地、華陽實險廠，並與將軍煙草集團濟南物業有限公司老幹部處，聯合成立九華煙草輔料有限公司。公司擁有科研、生產廠房5000平方米，員工60人，其中技術人員9人。產品的年生產能力為：煙草薄片粘合劑3600噸，改性甘油脂新型增塑劑2000噸，高速卷煙膠1200噸，除雜香精、甲殼素、煙用甘油、紡織助劑、油田助劑等300余噸。公司已形成煙草輔料、紡織助劑、油田助劑等三大類產品為支柱的產品體系。
二、事故經過
2004年11月13日，華陽公司3-巰基丙酸車間連續生產，13日20時，該車間作業人員接班後，按工藝程序繼續生產。14日淩晨3時20分，該公司負責設備維護的生產部主任到3-巰基丙酸車間巡查，約兩分鐘後，在巡查到車間內二層平臺設備時，聞到車間空氣氣味異常，察覺到有毒氣體泄漏，隨即命令在場作業人員趕快撤離。當時車間內有三名作業人員，壹人在壹樓，兩人在二層平臺。壹樓作業人員聽到生產部主任的指令，剛走到車間門外即倒地，生產部主任跑出車間大門扶她時，失去知覺;二樓兩名作業人員往車間邊往外跑的過程邊呼救，也失去知覺。呼救聲驚動了隔壁車間的值班人員，值班人員隨即打120求救。在等待120急救車的過程中，該公司部分職工在沒有采取任何防護措施的情況下進入現場搶救中毒人員，在搶救過程中，又造成了多人中毒。本次事故***造成3人死亡，5人中毒，直接經濟損失約200萬元。
三、事故原因
該起事故的原因是由於3-巰基丙酸生產過程中，因系統內壓力升高引起硫化氫大量泄漏，造成硫化氫有毒氣體在車間擴散引起人員中毒，現場作業人員違反工藝操作規程操作，是導致這次中毒事故的主要原因。
四、事故教訓與預防對策措施
1、危險化學品企業應認真落實安全生產主體責任，強化安全基礎管理，完善並嚴格執行安全生產責任制和安全生產規章制度。要加強對重大危險源的安全監控，建立和實施隱患排查治理工作制度，消除隱患，防範事故。
2、要加強危險化學品企業基層管理人員和從業人員的安全教育。增強從業人員的安全意識，促進從業人員牢固樹立安全生產觀念，付諸於日常工作的每壹個行動之中。提高從業人員的安全生產和應急救援能力，在異常條件下能采取有效的應急救護措施，避免事故損失擴大。此次事故中，該公司部分職工在沒有采取任何防護措施的情況下，盲目進入現場進行施救，導致傷亡擴大。
3、危險化學品企業應加強應急救援預案管理。對危險化學品企業生產過程中可能出現的泄漏、爆炸、火災、中毒等重大險情或事故，要制定切實有效的應急救援預案。必須按照應急救援預案編制導則的有關要求，明確應急組織機構、報告程序、應急聯絡方式、應急處置方案和應急物資儲備等具體內容，保證應急情況下的隔離、疏散、搶險、救援等工作的順利開展。要加強應急救援預案的培訓和演練，定期開展實戰演習，確保應急狀態下各項應急處置工作有序開展。要結合生產的具體實際，定期對預案進行補充和完善，確保預案的實效性。(風險管理世界網-安全員之家)