中砒霜毒死亡的時候是什麽樣子的

毒代動力學　　三價砷化物(如三氧化二砷、亞砷酸鹽)及五價砷化物(砷酸鹽)皆可經呼吸道、皮膚及消化道吸收。職業中毒主要通過呼吸道吸收，砷化物經皮吸收較慢。非職業中毒則多為經口中毒，腸道吸收可達80%。　　進入體內的砷，95%壹97%即迅速與細胞內血紅蛋白的珠蛋白結合，於24h內分布至肝、腎、肺、胃腸道壁及脾臟中。五價砷與骨組織結合，可在骨中儲存數年之久，但其大部分皆在體內被還原為三價砷。有機胂在體內也轉變為三價砷。三價砷甚易與巰基結合，可長期蓄積於富含巰基的毛發及指甲的角蛋白中。　　壹次攝入砷化合物，於l0天內即可排出90%。砷主要通過腎臟排泄，尿中四種代謝物為砷酸鹽、亞砷酸鹽，以及三價砷在肝內經甲基化解毒後生成的甲基胂酸和二甲基胂酸，其中二甲基胂酸占排出代謝物的75%，尚有小量進入膽汁由糞中排出。經口中毒者，糞中排砷較多。砷還可通過胎盤損及胎兒。發病機制　　砷及其化合物的急性毒性與其水溶性有關。砷元素不溶於水，雄黃及雌黃在水中溶解度很小，其急性毒性都很低。但砷的氧化物和壹些鹽類絕大部分屬於高毒物質，三價砷化物因可接受壹個親核的成分，較易增加結合的原子數，故毒性較五價砷為大。　　砷化合物可使神經系統、心、肝、腎等多臟器受損，其毒作用機制可能與以下環節有關：　　1．抑制含巰基酶的活性 砷化合物能與體內許多參與細胞代謝的重要的含巰基的酶結合，如細胞色素氧化酶、單胺氧化酶、葡萄糖氧化酶、膽堿氧化酶、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、丙酮酸氧化酶、α-谷氨酸氧化酶、丙酮酸脫氫酶以及富馬酮酸脫氫酶等，使酶失去活性，幹擾細胞的氧化還原反應和能量代謝，故可導致多臟器系統的損害。　　2．促使氧化磷酸化解偶聯 砷酸鹽在結構上與磷酸鹽類似，有可能形成不穩定的砷酸酯來代替三磷酸腺苷形成中的磷酸酯，使氧化磷酸化過程解偶聯，影響組織的能量生成與供應。　　3．對血管壁的直接損傷 砷可直接損傷臟器毛細血管壁或作用於血管舒縮中樞，使毛細血管擴張，血管通透性改變，血管平滑肌麻痹。　　4．誘導促進生長的細胞因子 體外實驗發現，亞砷酸鈉可在皮膚角化細胞中誘導促進生長的細胞因子，這可能與砷所致皮膚癌的機制有關。　　5．幹擾DNA合成與修復 砷可與脫氧核糖核酸聚合酶結合，影響DNA的合成與修復；還可直接與巰基反應導致DNA鏈、DNA-DNA交聯或DNA-蛋白交聯的斷裂；五價砷通過取代磷插入DNA結構產生不穩定鍵，亦可造成DNA復制或轉錄的錯誤。砷的致癌作用雖未獲得足夠的動物實驗證據，但根據人群資料已確定砷為對人的致癌物。臨床表現　　1．急性中毒　　(1)急性期的癥狀與體征：工業生產中的急性砷化合物中毒甚為少見。亞急性中毒多在通風不良的條件下加熱含砷物質時吸入高濃度砷的氧化物後發生；皮膚常發生接觸性皮炎，於暴露部位出現密集成片的深紅色米粒大小的丘疹，局部有癢感；並常伴有眼結膜充血、羞明流淚、咽部紅腫、口唇起皰等粘膜刺激癥狀。吸入中毒者出現咳嗽、咯痰等上呼吸道癥狀可能與生產環境中同時存在二氧化硫的刺激作用有關。患者亦可有腹痛、腹瀉、頭痛、頭暈、胸悶、乏力；少數患者可有肝腫大及壹過性黃疸。　　急性砷化合物經口中毒常由誤服砷化合物汙染的食品或飲水，或自服三氧化二砷引起。三氧化二砷無臭、無味，服後在胃液中易於溶解，並易為消化道吸收，人口服0.01～0.05g可發生急性中毒，致死量為0.06～0.6g。除三氧化二砷外，可溶性砷化合物口服皆可引起急性中毒。大量口服後於數小時內突然死亡者，系因急性中毒性心肌損害所致，可伴有或不伴有延髓中樞的衰竭，但比較少見。較多見的是所謂“急性胃腸炎型”，患者先感咽喉及食管有燒灼感。十余分鐘或數小時後，出現腹痛、惡心、嘔吐，繼之腹瀉、大便呈米湯樣或血樣便；吐瀉劇烈者可持續數日至2周，甚至引起不同程度的脫水。患者口渴、尿少、皮膚彈性差、體溫下降、腓腸肌痙攣、頭暈、極度衰弱無力。由於砷對心肌和毛細血管的直接損害，加之脫水、電解質紊亂，重癥患者常發生休克，出現血壓下降、心音低鈍、脈細數、四肢厥冷、出汗。　　部分重度中毒者還可在中毒後短時間內或在3—4日後發生急性中毒性腦病，出現眩暈、譫妄、抽搐、興奮、躁動、體溫升高，甚至昏迷、尿失禁。　　(2)遲發性神經病：在急性砷中毒後1—3周上述臨床表現多巳緩解恢復時，患者出現不同程度的“感覺型”或“感覺運動型”多發性神經病的臨床癥狀。首先是肢體麻木或針刺樣感覺異常，繼之出現運動力弱，下肢比上肢受累較早、較重，自肢體遠端向近端對稱擴展。多數患者腳底出現燒灼樣疼痛，影響睡眠。因足部痛覺過敏，接觸床單或撫摸腳底都可引起足部劇烈的疼痛，其痛苦“如同走在火上”或“走在燙的砂礫上”。這壹癥狀持續數周至數月，以後出現感覺減退。部分患者出現腓腸肌痙攣疼痛，手足多汗，或踝部水腫。　　體征常見四肢遠端感覺減退或消失，並呈手套、襪套樣分布，以震動覺最易受損，其余依次為關節位置覺、輕觸覺及痛覺。肌力減退亦以遠端顯著，重者常見垂足或垂腕。肢體遠端往往迅速出現肌肉萎縮，壹般兩側對稱分布，極少數患者亦可有不對稱的肌肉萎縮。可因第八對顱神經受損引起耳聾及眩暈。　　(3)皮膚及附件改變 急性中毒壹周後，皮膚可出現糠粃樣脫屑，繼之色素沈著。急性中毒40～60天後，幾乎所有患者指、趾甲上都可出現l～2mm寬的白色橫紋(Mees紋)，隨指甲生長由甲根移向甲尖，約5個月後消失。手足掌皮膚也常有過度角化及脫屑，肢端皮膚溫度可以降低或有多汗及發紺。　　(4)實驗室檢查　　1)尿砷測定 美國政府工業衛生學家會議(ACGIH)1997年建議的尿砷生物閾限值為50μg/g(肌酐)；德國建議尿砷51μg/L為生物閾限值。　　急性砷中毒患者的尿砷於接觸數小時至12h起即明顯增高，與吸收量的多少有關。尿砷排出速度較快，停止接觸2天，尿砷即可下降19%-42%；停止接觸2周，尿砷即可下降75%。壹次攝入砷化物，尿砷約持續增高7-14天。遲發神經病出現時，尿砷不壹定高於正常，即使應用含巰基的絡合劑後，尿砷也不壹定增高。　　2)發砷測定：砷可長期積存於毛發與指甲中。我國正常人群發砷均值為0.686μg/g，高於1μg/g應視為異常。在口服砷化物30h或2周後，砷中毒患者發根中已可測出較多的砷。　　3)血砷：有報道正常人群的血砷水平為0.13～8.54μmol/L(0.001～0.064mg/100g)，急性砷中毒時可以升高。　　4)臨床化驗及生化檢查：急性期多數病例白細胞總數增高，中性粒細胞胞漿中可出現中毒性顆粒和空泡；少數患者白細胞或血小板減少，亦可表現為全血細胞減少。可發現蛋白尿、糖尿或血尿；血巰基含量降低。腦脊液檢查壹般正常，出現遲發神經病並累及神經根時，可見蛋白細胞分離現象，蛋白增高可達500～2500mg/L，數月後方降至正常範圍，腦脊液中含砷量亦可增高。多數病例可有肝功能異常，血清ALT和AST活性增高。　　5)電生理檢查：心電圖可見ST段下降，T波平坦，雙相或倒置，QT時間延長或心律不齊。重度中毒者腦電圖可顯現陣發性異常放電或其他異常腦波。出現多發性周圍神經病者，神經肌電圖可發現受累肌肉出現失神經電位，感覺及運動神經傳導速度減慢。　　2．慢性中毒 在防護不周的含砷礦石冶煉作業及三氧化二砷生產車間工人中，及其附近居民因大氣或飲水長期受到砷的汙染；或因長期服用砷劑，飲用含砷的酒類，皆有可能發生慢性砷中毒。　　慢性砷中毒突出的臨床表現是多樣性的皮膚損害，常同時存在色素沈著、角化過度或疣狀增生三種改變。色素沈著可發生在身體任何部位，呈雨點狀或廣泛的花斑狀，尤以身體非暴露部位如軀幹、臀部、大腿上部多見。皮膚角化過度以手掌及足底為著，除足部胼胝對稱性角化增厚外，典型的表現是在手掌的尺側外緣、手指的根部分布許多小的、角樣或谷粒狀角化隆起，俗稱“砒疔”或“砷疔”，通常直徑為0.4～1cm，也可聯合成較大的疣狀物或壞死，繼發感染，形成經久不愈的潰瘍，其中有些可轉變為表皮內癌。非暴露部位的皮膚，其角化過度常表現為輕微的丘疹樣隆起或鱗狀的角化斑，這些皮損在組織學上常屬於淺表型基底細胞癌。　　慢性砷中毒可有腦衰弱綜合征的全身癥狀；半數患者有胃腸功能障礙及肝臟腫大的體征和B型超聲改變，脫離接觸後大都可以恢復；極少數患者可發展為門脈性肝硬化，經切除脾臟後，癥狀可緩解多年。慢性砷中毒也可出現肢端麻木等癥狀，神經肌電圖顯示神經源性異常。　　患者尿砷、發砷往往增高，與接觸砷的程度有平行關系。脫離砷的接觸後，尿砷增高可維持1—2月。但脫離砷接觸數年者，尿砷早已正常，皮膚損害卻持續存在，僅個別患者的皮損可恢復正常。　　3．砷所致職業性腫瘤 砷已被公認為人的致癌物，我國也已將砷所致職業性腫瘤列為法定職業病。砷所引起的皮膚癌、砷所致職業性肺癌。　　砷所引起的皮膚癌可表現為非暴露部位皮膚丘疹樣隆起的角化過度或鱗狀的角化斑，組織學上常屬於淺表型基底細胞癌；或為表皮內癌、表皮樣癌；亦可為鱗狀上皮癌，有的形如菜花狀或演變為經久不愈的潰瘍。年齡超過30歲以上者，發病率顯然增高。切除皮膚癌數年後，其肺部及局部淋巴結的轉移癌在組織學上和原發癌可以完全壹樣。砷所致職業性肺癌的臨床表現與病理類型分布和壹般人群的肺癌相似，但患者大多具有砷性皮膚損害。診斷及鑒別診斷　　急性中毒者如有明確的接觸史，典型的臨床表現，尿砷或發砷明顯增高，診斷並不困難。毒物接觸史不清時，應與其他食物中毒、急性胃腸炎等病相鑒別。出現砷中毒性神經病時，需與其他病因引起的多發性神經病和Guillain-Barre綜合征相鑒別。有多個臟器受損者，有時需排除系統性紅斑狼瘡等疾患。慢性砷中毒的診斷則需根據長期的接觸史，常見的皮膚粘膜改變以及肝臟損害、胃腸道障礙、B型超聲、血象或神經肌電圖檢查進行綜合判斷。尿砷、發砷及指(趾)甲含砷量增高，對診斷有壹定參考價值。對砷所致職業性腫瘤的診斷，必須詳細掌握患者職業接觸砷的空氣濃度與時間、結合現場流行病學調查資料以及有關砷性皮膚損害等臨床資料作出判斷。疾病治療　　中毒患者應即脫離與砷的接觸，應用絡合劑加速驅排體內的砷，並給予對癥治療。　　意外經口中毒者應及早用溫水、生理鹽水或1%碳酸氫鈉溶液洗胃，隨後由胃管內註入活性炭30g及氧化鎂20～40g或蛋白水(4只雞蛋的蛋清加水1杯拌勻)，以除去胃內殘余的砷化合物；也可以新制備的氫氧化鐵解毒劑，即(硫酸亞鐵l00份+冷水300份)和(氧化鎂20份+水100份)兩者分別保存，同時等量混合，每5～10min經口或經胃管投給壹次，直至嘔吐停止為止，以期與砷形成不溶性絡合物砷酸鐵，爾後再給予硫酸鈉20～30g導瀉。　　絡合劑二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉對砷中毒者都有較好的驅砷效果，已取代二巰丙醇及青黴胺，應盡早應用。患者如有腎功能障礙，可在血液透析的配合下采用小劑量驅排。　　急性期的對癥治療應註意防止或糾正脫水、休克及電解質紊亂。　　慢性砷中毒者的角化過度的皮膚病變，可外用5%二巰丙醇油膏和可的松軟膏，部分病人能獲好轉。砷性皮膚原位癌常系多發，局部切除仍不能完全防止復發與轉移。疾病預後　　急性砷中毒出現精神癥狀、休克、或氮質血癥的患者，預後往往較差。重度中毒者幾乎難免發生遲發性神經病，後者的預後取決於病情的輕重；壹般於周圍神經癥狀發生6周後下肢先開始恢復，輕癥患者經及時治療可完全治愈；運動障礙及肌肉萎縮嚴重的患者，癥狀及體征常持續數月、數年或遺留肢體癱瘓攣縮的後遺癥。慢性中毒者如不合並惡性腫瘤，脫離後大多可好轉並能從事其他輕體力工作；但具有砷性皮膚損害者，應視為砷致肺癌的高危人群。出現砷所致職業性腫瘤經外科手術或其他抗癌治療效果不佳者，預後不良。疾病預防　　應改善生產條件，提高自動化、機械化和密閉化程度，加強個人防護；對各種含砷的廢氣、廢水與廢渣應予回收和凈化處理，嚴防汙染環境；作業工人應每年定期查體，監測尿砷；有嚴重肝臟、神經系統、造血系統和皮膚疾患的人員，不宜從事砷作業。飲食和疾病護理　　飲食方面多避免損害肝臟等食物，可清淡飲食，多食些補血的食物，如大棗、動物肝臟等，富含維生素及抗氧化的食物。消除患者的焦慮與悲觀情緒。多鼓勵患者，給予其信心。並發癥　　並發癥多出現於慢性中毒患者，如慢性肝炎、白內障、貧血、再障、周圍神經病、皮膚癌、肺癌等。專家觀點　　1.生活性砷中毒比職業性砷中毒常見，生活性砷中毒多見於長期口服中藥偏方引起的中毒，患者常因為牛皮癬、哮喘等難治性疾病口服中藥偏方，其治療劑量與中毒劑量接近。驅砷治療可引起上述疾病復發。　　2.血砷、尿砷、發砷的檢測與飲食、飲水及生活環境有關，只是接觸指標，在診斷砷中毒時只作為參考，不能作為診斷標準。發砷的波動尤其大。