作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 張海威
支氣管哮喘是壹種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病，臨床表現主要為反復發作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，常在夜間或淩晨發作或加劇。
在我國支氣管哮喘初發多在1-6歲，多見於3歲以內發病，發病率達0.5%-3.33%，多數患兒可經治療緩解或自行緩解，部分兒童哮喘在青春期可完全消失。但也有患兒持續存在氣道高反應性和可變性氣流受阻，隨著病程延長，可形成不可逆的氣道重構，增加兒童成年後發生慢阻肺疾病的風險。
因此，兒童哮喘治療應盡早開始，並堅持長期、持續、規範、個體化治療原則。治療哮喘的藥物包括控制藥物和緩解藥物。控制藥物是長期使用的藥物，用於抑制氣道炎癥。緩解藥物是指能快速緩解支氣管收縮及其他伴隨急性癥狀的藥物，用於哮喘急性發作期，按需使用。
兒童哮喘發作的最常見體征為呼氣哮鳴音，如果臨床表現不明顯，則可做支氣管激發試驗，陽性結果提示存在氣道高反應性，陰性結果對排除哮喘有價值；另外如果每日最大呼氣流量變異率大於13%，或吸入短效β2受體激動劑後15分鐘壹秒用力呼氣量增加12%等，都有助於提高兒童哮喘的診斷率。
壹、 誘發因素
兒童支氣管哮喘發作的誘發因素有多種，根除誘因是關鍵。
1.呼吸道感染（尤其是病毒及支原體感染）；
2.吸入過敏原（花粉、塵蟎、動物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等）；
3.食入過敏原（牛奶、魚、蝦、雞蛋和花生等）；
4.強烈的情緒變化；
5.運動和過度通氣、冷空氣；
6.粉塵及氣體等；
二、急性發作期的治療
兒童哮喘急性發作，主要臨床表現為突然發生或加重的咳嗽和喘息，肺部可聞及呼氣相哮鳴音。哮喘急性發作期治療的主要目的在於解除氣道痙攣，減少氣道炎癥，迅速控制病情，因此其非藥物治療包括氧療和機械通氣，藥物治療主要包括吸入短效β2受體激動劑、吸入抗膽堿能藥物、糖皮質激素、茶堿等 。
非藥物治療： 氧療：氧氣，有低氧血癥者,維持血氧飽和度在0.94~0.98。機械通氣：氧氣和空氣，經合理聯合治療，癥狀仍持續加重，並出現呼吸衰竭征象時，應及時應用，治療前禁用鎮靜劑。
藥物治療：
1、吸入選擇性短效β2受體激動劑：沙丁胺醇、特布他林是急性發作的首選壹線藥物
2、吸入短效抗膽堿能藥物:異丙托溴銨是急性發作聯合治療藥物，與吸入選擇性短效β2受體激動劑聯用可增加支氣管舒張效應
3、糖皮質激素：
早期應用大劑量吸入型糖皮質激素如布地奈德、丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松等有助於急性發作的控制，可短期使用。但病情嚴重時不能替代全身糖皮質激素治療，全身用糖皮質激素如潑尼松、甲潑尼龍、氫化可的松等。
4、其他治療藥物：
硫酸鎂有助於危重哮喘癥狀的緩解；氨茶堿不常規使用，如哮喘發作經上述藥物治療仍不能有效控制，可酌情使用。
三、兒童哮喘長期治療方案
控制哮喘需要醫生和病人***同的努力，必須堅持長期治療才能控制。 6歲兒童哮喘的長期治療方案（分5級），<6歲兒童哮喘長期治療方案（分4級），通過對兒童哮喘癥狀控制水平及急性發作次數和嚴重度的綜合評估，考慮適時升級或降級治療。
1、吸入糖皮質激素 ：吸入糖皮質激素是兒童哮喘控制的優選藥物，但是長期使用要註意可能產生的不良反應。對於小於6歲患兒使用低劑量吸入激素，維持良好控制3~6個月，可考慮停藥。
2、白三烯受體拮抗劑 ：此類藥物如孟魯司特鈉，可有效抑制半胱氨酰白三烯，改善呼吸道炎癥，是兒童哮喘控制治療的備選壹線藥物。既可單藥用於輕度兒童哮喘的控制治療，也可與吸入糖皮質激素聯合應用於中、重度兒童哮喘的治療。
3、吸入激素+長效β2受體激動劑 ：對於部分不願或不能持續使用吸入激素控制治療的6歲及以上兒童，可以考慮按需使用吸入激素+長效β2受體激動劑（如布地奈德福莫特羅等），有利於降低吸入激素的劑量。
4、對於難治和重癥哮喘，抗IgE單克隆抗體如奧馬珠單抗、長效抗膽堿能藥物如噻托溴銨等可作為前述控制藥物的附加治療，但不能單獨使用。抗白細胞介素5抗體如美泊利單抗已在國外被批準用於6歲及以上嚴重嗜酸粒細胞性哮喘的兒童。
四、關於兒童霧化吸入給藥的問與答
1. 問：哮喘急性發作什麽時間給藥？
答：急性發作需在第壹時間內予以及時恰當的治療，以迅速緩解氣道阻塞癥狀。
2. 問：兒童霧化吸入給藥的優點?
答：霧化吸入給藥直接作用於呼吸道，局部濃度高、吸收好、起效快，所需劑量較小，全身不良反應較輕；藥物劑量易控制且使用方法方便，只需平靜呼吸即可使肺部吸入較高的藥量等優點，尤其適用於打針、吃藥容易哭鬧，配合度低的兒童患者。
3.問：兒童霧化吸入給藥的方法？
答：建議使用氧氣作為驅動力，氧氣流量宜為6-8L/min。；.吸入用布地奈德混懸液用前應振搖小瓶；吸入用布地奈德、異丙托溴銨溶液等可用生理鹽水稀釋至終體積2-4ml，不適宜過大。
4. 問：兒童霧化吸入給藥時需要註意什麽？
答：霧化吸入前30分鐘不應進食，清潔口腔；霧化時取坐位或半坐位，使用面罩時務必將面罩罩住口鼻，使用口含嘴時含嘴不要太深入喉部；霧化吸入布地奈德混懸液後要用水洗臉和用水或氯化鈉溶液漱口，防止感染。
5. 吸入β2受體激動劑起效迅速、療效好可以長期使用嗎？
答：霧化吸入β2受體激動劑不應長期用藥，否則形成耐受性，療效降低，甚至可能使喘息加重。霧化吸入不能隨意增加藥物劑量或使用次數，反復過量使用可導致支氣管痙攣，如有發生應立即停藥或咨詢醫生換藥。
6.吸入性糖皮質激素的使用會不會影響兒童生長發育？
答：有研究表明低劑量吸入激素治療對兒童生長發育、骨質代謝、下丘腦-垂體-腎上腺軸沒有明顯的抑制作用，但兒童應避免長期大劑量使用。
參考文獻：
[1]《臨床藥物治療學-兒科疾病》（2016年版）
[2] 兒童支氣管哮喘規範化診治建議（2020年版）