2018年內科主治醫師常規考點：結核性胸膜炎
結核性胸膜炎([tuberculous pleurisy]是機體對結核菌蛋白成分處於高度過敏狀態時，結核桿菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎癥，是最常見的感染性胸膜疾病，好發於青壯年，男性多於女性。
病因
引起結核性胸膜炎的病原體是結核分枝桿菌。結核菌到達胸膜的途徑有三種：
1.結核桿菌經淋巴管到達胸膜;
2.胸膜下結核病竈直接波及胸膜;
3.經血行播散至胸膜。
病理
早期表現為胸膜充血、毛細血管通透性增加、白細胞和淋巴細胞浸潤、胸膜表面有纖維素樣物質滲出，隨後可出現漿液滲出。典型者胸膜上可有結核結節形成。肺結核空洞或胸膜下幹酪樣病竈感染胸膜可引起結核性膿胸。
診斷
1.癥狀;多急性起病，類似於急性肺炎;也可呈亞急性或慢性形式。典型者早期表現為輕中度發熱、刺激性咳嗽和胸痛，其中胸痛性質為尖銳的針刺樣，多在患側腋下較明顯，深吸氣或咳嗽時加重，患側臥位時減輕。此時胸膜表面主要表現為充血、少量纖維素滲出，故稱幹性胸膜炎。
隨著病情進壹步發展，胸膜腔出現積液，稱滲出性胸膜炎。胸痛逐漸減輕，患者感胸悶，積液量大時可出現氣急，尤以活動後明顯，嚴重時不能平臥，呈端坐呼吸。當胸水基本吸收後又可出現胸痛。
結核性膿胸急性起病者毒性癥狀較明顯，如惡寒、高熱或多汗等。伴支氣管胸膜瘺時則咳出大量膿“痰”(即膿胸液)，有時呈血性。慢性者多無發熱，但常有較明顯的貧血和消瘦。
2.體征：早期體征不明顯，忠側胸部可有局部壓痛及呼吸音減低，有時能聞及胸膜摩擦音。出現胸膜腔積液時，表現為患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，觸覺語顫消失，叩診呈實音，聽診呼吸音減弱或消失。如積液量較少，或為葉間積液、包裹性積液時，上述體征可不明顯。結核性膿胸慢性者多伴胸廓塌陷、肋間隙變窄。
3.胸部x線檢查：幹性胸膜炎可無異常發現。少量積液時示肋膈角變鈍;積液量較大時表現為肺野下部密度增高陰影，陰影上緣呈外高內低的弧形。葉間積液、包裹性積液需側位胸片證實。
4.超聲波檢查：可以準確地判斷有無胸膜腔積液的存在，並能引導胸腔穿刺定位，尤其是少量或包裹性積液時。此外，對有無胸膜增厚也有壹定提示作用。
5.胸液實驗室檢查：結核性胸膜炎胸液壹般呈草黃色，也可呈血性。化驗檢查為滲出液改變，以淋巴細胞為主，但在急性期中性粒細胞可占多數。胸液經塗片或集菌較難找到結核桿菌，結核桿菌培養的陽性率也不高，約30%。可試用PCR技術檢測，但應註意假陽性及假陰性情況。測定胸液乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶及溶菌酶升高也有壹定價值。結核性膿胸者外觀呈稀薄膿性，可含有幹酪樣物質，普通細菌培養陰性，而抗酸桿菌塗片或培養陽性。
6.胸膜活檢：如發現結核性肉芽腫可助確診。
7.其他：患者血白細胞計數及分類可正常，血沈多增快。
8.鑒別診斷：
(1)細菌性肺炎：結核性胸膜炎急性期常有發熱、胸痛、咳嗽或氣促，肺部叩診濁音，胸部x線檢查表現為高密度陰影，可與肺炎球菌性肺炎混淆，尤其當後者伴有胸膜漿液纖維蛋白滲出時。但肺炎患者多急性起病，常有咳鐵銹色痰，肺部呈實變體征，痰培養可發現病原菌，常規抗感染治療有效。胸液穿刺檢查有助於兩者的鑒別。
(2)癌性胸膜腔積液：當患者年齡在40歲以上且結核中毒癥狀不明顯時，尤其為血性胸液時要註意與惡性腫瘤(如支氣管肺癌、乳腺癌、淋巴瘤或胸膜間皮瘤)並發的胸液進行鑒別。後者胸液性質大多為血性，胸水增長快，反復胸穿刺抽液而胸水仍不消退，試驗性抗結核治療無效。測定胸液乳酸脫氫酶、癌胚抗原、鐵蛋白及胸液細胞學和染色體檢查有壹定參考意義。胸部CT檢查可見肺內腫瘤征，必要時可考慮胸膜活檢或胸腔鏡檢查。
(3)其他：幹性胸膜炎主要表現為胸痛時還應與帶狀皰疹、流行性胸痛相鑒別。滲出性胸膜炎也應與其他少見疾病引起的胸膜腔積液鑒別，包括各種風濕性疾病、胃腸道疾病或藥物誘發的胸膜腔積液等。結核性膿胸應與普通細菌感染引起的膿胸鑒別，膿液作結核菌和普通細菌塗片和培養檢查，有助診斷。
治療
1.壹般治療：有發熱等結核中毒癥狀時臥床休息;胸痛明顯者可給予鎮痛劑。
2.抗結核藥物治療：參考肺結核治療。切忌過早停藥，以免發生遠期肺或肺外結核。
3.胸腔穿刺抽液：可減輕癥狀，還能防止纖維蛋白沈著引起的胸膜肥厚粘連，保護肺功能。壹般每周抽液2～3次.每次抽液量不要超過1000ml，直至胸液完全吸收或不能抽出。抽液過多過快，有時會引起復張性肺水腫。
4.腎上腺糖皮質激素，具有減輕結核中毒癥狀和促進胸液吸收的作用，對於減輕胸膜肥厚粘連尚缺乏科學的依據。由於激素有壹定的不良反應，並且能掩蓋療效的觀察，因此應從嚴掌握其適應證。對於診斷明確、結核中毒癥狀重、陶液滲出較多時，在抗結核藥物治療同時，可加用糖皮質激素，如潑尼松(強的松)每日30mg口服，至全身癥狀消除、胸液吸收好轉後可逐漸減量，壹般用6周左右。停藥不宜過快，否則易出現反跳現象。對於診斷不明而采用抗結核藥物試驗性治療時，不要盲目使用激素，以免延誤診斷。
5.結核性膿胸的治療;單純性結核性膿胸除全身應用抗結核藥物外，采取反復胸膜腔抽膿、沖洗和局部使用抗結核藥物。壹般每周抽膿2～3次，每次用生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗膿腔，然後註入異煙肼加400～600mg或鏈黴素O.5-1g，膿腔可望縮小乃至消失。慢性膿胸如抗結核治療效果不佳或胸膜增厚顯著而明顯影響呼吸功能者，在有效的抗結核治療基礎上應作手術治療。通常，只作膿腔切除術，如病側肺嚴重毀損或有支氣管狹窄估計肺不能復張者，可將胸膜連同肺葉或全肺壹並切除。若有支氣管胸膜瘺，則同時作瘺管修補術。
預後
結核性胸膜炎如能得到及時正規的抗結核治療胸水可迅速吸收，預後良好。治療不當者，可遺留胸膜增厚或包裹性積液。