1．妳的總體感覺怎樣(在過去的壹個月裏)?
2．妳是否為自己的神經質或“神經病”感到煩惱(在過去的壹個月裏)?
3．妳是否壹直牢牢地控制著自己的行為、思維、情感或感覺(在過去的壹個月裏)?
4．妳是否由於悲哀、失去信心、失望或有許多麻煩而懷疑還有任何事情值得去做(在過去的壹月裏)?
5．妳是否正在受到或曾經受到任何約束、刺激或壓力(在過去的壹個月裏)?
6．妳的生活是否幸福、滿足或愉快(在過去的壹個月裏)?
7．妳是否有理由懷疑自己曾經失去理智、或對行為、談話、思維或記憶失去控制(在過去的壹個月裏)？
8．妳是否感到焦慮、擔心或不安(在過去的壹個月裏)?
9．妳睡醒之後是否感到頭腦清晰和精力充沛(在過去的壹個月裏)?
10．妳是否因為疾病、身體的不適、疼痛或對患病的恐懼而煩惱(在過去壹個月裏)?
11．妳每天的生活中是否充滿了讓妳感興趣的事情(在過去的壹個月裏)?
12．妳是否感到沮喪和憂郁(在過去的壹個月裏)?
13．妳是否情緒穩定並能把握住自己(在過去的壹個月裏)?
14．妳是否感到疲勞、過累、無力或筋疲力竭(在過去的壹個月裏)?
15．妳對自己健康關心或擔憂的程度如何(在過去的壹個月裏)?
16．妳感到放松或緊張的程度如何(在過去的壹個月裏)?
17．妳感覺自己的精力、精神和活力如何(在過去的壹個月裏)?
18．妳憂郁或快樂的程度如何(在過去的壹個月裏)?
19．妳是否由於嚴重的性格、情感、行為或精神問題而感到需要幫助(在過去的壹年裏)?
20．妳是否曾感到將要精神崩潰或接近於精神崩潰?
21．妳是否曾在過精神崩潰?
22．妳是否曾因為性格、情感、行為或精神問題在精神病院、綜合醫院精神病科病房或精神衛生診所治療?
23．妳是否曾因為性格、情感、行為或精神問題求助於精神科醫生、心理學家？
24．妳是否因自己的壹些問題求助於普通醫生(真正的軀體疾病或常規檢查除外)？
25．妳是否因自己的壹些問題求助於腦科或神經外科專家？
26．妳是否因自己的壹些問題求助於護士(壹般內科疾病除外)？
27．妳是否因自己的壹些問題求助於律師(常規的法律問題除外)？
28．妳是否因自己的壹些問題求助於警察(單純的交通違章除外)？
29．妳是否因自己的壹些問題求助於牧師、神父等各種神職人員？
30．妳是否因自己的壹些問題求助於婚姻咨詢專家？
31．妳是否因自己的壹些問題求助於社會工作者？
32．妳是否因自己的壹些問題尋求過其它正式的幫助？
33．妳是否曾與家庭成員或朋友談論自己的問題?
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