為全面貫徹落實衛生部?醫療質量萬裏行?和深化?以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題的醫院管理年?等活動精神，認真組織實施省衛生廳《浙江省醫療質量持續改進計劃活動方案》，按照醫藥衛生體制改革的要求，進壹步加強醫療機構管理，保障醫療質量和醫療安全。根據《浙江省醫療質量持續改進計劃活動方案》(浙衛發2017162號)精神，結合我市實際，特制定《溫州市醫療質量持續改進計劃活動實施方案》。
壹、指導思想
堅持?民本衛生、和諧衛生?發展理念，緊緊圍繞醫藥衛生體制改革，深化醫院管理體制和運行機制改革，強化醫療機構內涵建設，不斷提高醫療服務質量，創造和諧執業環境，保障醫療安全，提高群眾滿意度。
二、活動目標及範圍
《醫療質量持續改進計劃》活動周期：以三年為壹個周期，本周期確定為2017年8月至2018年12月;活動目標：提高醫療服務質量和群眾滿意度; 活動範圍：全市各級各類醫療機構，重點在二級以上(含二級)醫療機構中開展。
三、組織管理
市衛生局成立《醫療質量持續改進計劃》暨?醫療質量萬裏行?和?醫院管理年?活動領導小組(以下簡稱領導小組，見附件)，負責制定全市《醫療質量持續改進計劃活動實施方案》並組織實施。領導小組下設辦公室，設在市衛生局醫政處。
各縣(市、區)衛生局要成立本級《醫療質量持續改進計劃》活動組織機構，負責制定本轄區《醫療質量持續改進計劃》活動工作方案並組織實施。
醫療機構要成立《醫療質量持續改進計劃》領導小組和辦公室，具體管理本院醫療質量持續改進工作，制定活動計劃，明確工作責任，落實各項措施。
四、活動內容
持續質量改進，是在全面質量管理基礎上發展起來的更註重過程管理、環節質量控制的壹種質量管理理論，是從細節著手，層層緊扣的壹種質量管理模式。《醫療質量持續改進計劃》主要是完善和建立四大體系內容，分別為：建立完善質量管理組織體系、改進質量評估考核體系、建立質量信息報告分析體系和創建質量管理教育培訓體系。
(壹)進壹步建立健全質量管理組織體系
各級各類醫療機構要明確院長為醫療質量管理第壹責任人,成立以院長為主任的醫療質量管理委員會，全面負責本院的醫療質量組織領導工作;要強化醫療業務管理科室功能，特別要加強醫務科建設，應按實際開放床位數?1：100的比例配齊配強醫務管理工作人員，醫務科要充分行使醫療質量綜合協調管理職能;相關醫療業務管理科室要各司其職，全力配合，***同推進醫院質量管理水平的提高。醫院要健全完善各專業醫療質控小組，包括病歷、院內感染、護理、藥事、設備等5項基礎專業質控小組，同時還應結合已核準的診療科目，建立急診、臨床檢驗、放射、麻醉、口腔、病理、血透、腫瘤、中醫病歷、中藥飲片、中醫護理等特殊專業質控小組;科主任要全面負責科室醫療質量管理工作，各科室需設立兼職質控員。
進壹步建立健全市、縣、院三級醫療質控網絡，落實質控機構的管理制度，完善機構運作機制。明確質控專家對醫療質量管理的主體地位，重視和采納質控專家有效的建議，充分發揮各級各類質控網絡的作用。同時，要加強各類醫療質控機構的建設，衛生行政部門要給予必要的活動經費，掛靠單位要積極支持質控中心的工作，提供必要的工作環境、器材等保障措施，不斷提升全市醫療質量，從而形成功能完善、網絡健全的全市醫療質量控制、管理和改進體系。
(二)進壹步改進質量評價考核體系
各地各單位要認真貫徹落實各級衛生行政部門制定和頒布的管理規範、診療指南和評價標準。積極執行《浙江省醫療機構管理與診療技術規範》系列叢書的要求;積極研究臨床診療路徑和單病種質量控制標準;積極學習各級各類醫院評審標準，全面提升醫療質量評估水平。
要不斷改進和創新質量評估方法。建立醫療質量觀察員制度，形成人人參與質量管理的氛圍;鼓勵引進相關管理工具並結合醫療質量管理特點，創新質量管理方式;探索多種形式的檢查、評估和考核方法;實行質量管理專家準入制度，建立健全各級各類質量評估、評審專家庫。各市級質量控制中心應在每年初將醫療質量控制管理及評價方法上報市衛生局。
(三)加快建立質量信息報告分析體系
建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發現質量管理中存在的問題;實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫療質量的各種因素。
醫療機構醫療質量管理委員會要全面收集本院醫療質量相關信息，針對問題積極采取有效應對措施，並定期將質量信息上報至同級衛生行政部門;各個質控中心負責收集專業領域質量信息，在正確研判和分析的基礎上，針對醫療機構存在的質量問題提出改進建議，並及時將質控管理信息上報同級衛生行政部門和上級質控中心;衛生行政部門要組織專家定時研判和分析本區域內醫療質量信息，及時制定質量改進計劃，確定質量控制重點，通報重大質量事件。
(四)建立健全質量管理教育培訓體系
充分依托各級各類質控中心、技術指導中心和相關醫學協會、學會，建立質量管理培訓制度，開展質量管理培訓工作;充分利用信息網絡技術，建立質量培訓的數字化教育平臺;培養和選拔壹批質量管理骨幹，建立壹支管理培訓的師資隊伍，發揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時，要在醫療質量管理實踐中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法，樹立典型，開展示範教育。醫療機構要充分利用自身的技術優勢，有計劃組織本單位醫務人員，特別低年資醫務人員，開展多種形式的學習培訓，養成壹種勤學習多動腦的好習慣，不斷豐富醫院文化建設。
四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現質量管理的不斷改進，確保醫療質量和醫療安全。
五、重點工作
根據省衛生廳要求，本周期活動期間要緊緊圍繞《醫療質量持續改進計劃》活動的主要內容，重點開展以下八方面工作。
(壹)貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》
醫療機構要建立健全本單位醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案;對開展的第壹類醫療技術進行技術審核，嚴格管理，做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作;醫療機構要建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法上報同級衛生行政部門備案，對醫師的專業技術能力進行審核並通過後，方可授予相應的手術權限，並實施動態管理。
衛生行政部門將對開展以下3類醫療技術進行重點督查：壹是尚不成熟或存在較多倫理問題的;二是須由衛生行政部門準入但未經過準入;三是未取得相關診療科目的。督查發現醫療機構開展以上醫療技術的臨床應用，將嚴格按照相關法律法規予以處罰。
(二)實施單病種質量管理和臨床路徑
單病種質量控制是規範臨床診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平的重要措施。各地各單位要積極落實衛生部制定的急性心機梗死，心力衰竭，肺炎(住院)，腦梗死，髖、膝關節置換術，冠狀動脈旁路移植術等6個單病種質量控制指標和急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨幹骨折、急性ST段擡高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產和老年型白內障等8個病種的臨床路徑。全市二級以上醫院要認真推廣應用單病種質量控制指標和臨床路徑這項工作，三級綜合性醫院要首先啟動，衛生行政部門要加大推進力度。要重點檢查和評價三級綜合性醫院執行6項單病種質量管理改進評價指標和8個病種的臨床路徑的情況，不斷總結經驗，逐步推廣應用。
(三)狠抓重點領域質量管理工作
推進中國醫院協會年度?患者安全目標?的實施，加強重點領域的質量控制管理，各地各單位要加大落實的力度，不斷完善質量管理與技術規範。重點抓好以下方面的質量管理工作：
1.全面加強醫院感染預防與控制的各項工作。醫療機構要定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發生。
2.建立麻醉操作主治醫師負責制、規範麻醉工作流程、做好麻醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術後的監護，實施全程的、規範的麻醉復蘇監護，及時發現、及時解決各種麻醉意外和並發癥。
3.貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以幹預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。要建立完善藥事查房制度，密切藥事與臨床相結合。
4.加強臨床用血監管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫療機構科學用血、合理用血。醫療機構要重視輸血科(血庫)的建設，加強制度的落實和硬件的配置。市衛生局要出臺臨床用血管理制度，規範臨床用血，要經常性組織對二級以上醫院臨床用血的檢查，保證用血安全。
5.加強急診管理，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。對從事急診的醫務人員開展業務培訓，制定二級以下醫療機構急診檢查標準和醫務人員上崗培訓制度，采取多種形式向社會普及急救知識，提高全民自我急救能力。
6.實施《手術安全核對表》制度。加強手術醫生、麻醉科醫生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，確保手術安全管理制度的落實。
7、嚴格按照《浙江省病歷書寫規範》加強病歷質量管理，積極開展院內病歷書寫質量評比活動，對病歷書寫質量不合要求，要與績效考核相掛鉤，加大獎懲力度，保證病歷書寫質量，提高醫務人員業務素質和執業水平。
(四)努力實施《浙江省醫院門診管理暫行辦法》
醫療機構要按照《浙江省醫院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優化門診服務流程，改善服務環境和服務體驗，合理安排出診醫務人員，確保門診工作的正常運行;明確門診管理部門職責,落實門診管理核心制度、質量管理監控和獎懲制度。推行門診實名掛號制度，特別是專家門診和專家特需門診必須實行實名掛號;推行電話預約、網上預約、雙向轉診預約等多種掛號形式，方便群眾就醫。三級醫院要完善各項制度，年內全面實行，逐步向二級醫院推廣。衛生行政部門將對《辦法》執行情況進行督查，並邀請社會人士和媒體參與監督，以進壹步推進門診服務流程改善，提高服務質量和服務效率。
(五)落實《護士條例》，重視護理安全管理
認真貫徹落實《護士條例》、《浙江省實施<中國護理事業發展規劃綱要(2015-2020年)>方案》，切實維護護士合法權益，保障病人安全。衛生行政部門要對《護士條例》的落實情況進行專項督查，醫療機構要嚴格按照要求，增加護士數量，達到護士配備標準。
貫穿?以病人為中心?的整體護理理念，重視基礎護理質量，為病人提供全方位、高質量的護理服務。加強病情觀察，正確實施各種治療、護理措施，強化護患溝通，同時為病人提供良好的生活護理服務和康復、健康指導。完善醫院內部護理質量管理評價機制，及時反饋整改，達到促進護理質量持續改進的目的。努力提高醫院基礎護理合格率等各項護理質量管理指標的實現度，切實降低護理並發癥及以護理為主要原因所致醫療事故的發生率。
實施《浙江省專科護士培訓方案(試行)》，通過專科護士培訓，探索建立以崗位需求為導向的護理人才培養模式，形成較為完善的在職護士培養體系，提高護理人員專科業務素質，適應診療技術的發展，為病人提供專業化服務，提高對疑難癥、急危重癥患者的護理水平。三級醫院和部分二級甲等醫院要積極選送護士進行專科護士培訓，力爭在3年內達到每科室至少有1名專科護士。
(六)強化對各級各類質控中心的管理
貫徹落實衛生部《醫療質量控制中心管理辦法(試行)》的要求，各質控中心要在職責範圍內，每年至少2次對各級各類醫療機構進行專業質量考核，各市級質控中心負責二級以上(含二級)醫院的專業質控督查，各縣級質控分中心負責二級以下醫療機構的專業質控督查，各質控中心要客觀、公正地出具質控報告並對報告負責。督查情況、質控報告應以書面形式告知醫療機構，同時抄報同級衛生行政部門，作為醫療機構校驗依據。
質控體系不健全的縣(市、區)，應加快完善建立相應的質控中心。對我市已成立的16個市質控中心所涉及的專業，如在縣(市、區)衛生局所轄醫療機構中有超過3所(含3所)醫療機構設置該專業的，縣(市、區)衛生局應組建該專業的質控分中心。對沒有達到3所醫療機構的專業，可統壹納入市質控中心的'質控範疇。各縣(市、區)務必於2017年11月30日前成立相應質控分中心。各縣(市、區)衛生局應將本轄區組建專業質控分中心的完成情況(或成立專業質控分中心的文件)於2017年12月15日前上報至市衛生局醫政處。
我局將采取多種形式全面評估市級質控中心的質控管理工作，建立質控中心退出機制，對質控工作開展不力或不能充分發揮中心對全市醫療機構專業質量指導作用的，停止其質控工作資格，限期整改或取消其資格，重新選定。並根據相關要求，考慮通過公開競聘的方式，在全市範圍內重新選定醫療機構承擔市級質控工作(市級技術指導中心參照管理)。各縣(市、區)衛生行政部門也要切實加強對所屬質控中心的管理，建立制度、規範運行、發揮作用。
(七)創新醫院醫療質量觀察員制度
醫療質量觀察員是指經過相關培訓、參與醫院的日常業務和管理工作、能對醫療活動中存在的問題提出改進的建議和意見、推進醫療質量和安全管理水平提高的員工。醫療機構要建立醫療質量觀察員制度，制定醫療質量觀察員的入選、考評和退出機制，對醫療質量觀察員進行培訓，並逐步發揮其醫療質量監督的作用。
三級醫院在年內要開始建立醫療質量觀察員制度，對入選的醫療質量觀察員報市衛生局，並逐步向二級醫院推廣。衛生行政部門將依靠這支隊伍開展醫療質量和安全的檢查評估工作，對通過培訓、具有較強業務能力、管理評估能力的觀察員推薦為省、市級的醫療質量評估員、檢查員和等級醫院評審員。
(八)充分利用各項醫院評價工作載體
各級衛生行政部門要充分利用執業驗收、定期校驗、日常評價及等級評審等各項工作載體，切實加強醫院評價工作，提高醫院質量管理水平。要嚴格按照《醫療機構管理條例》及實施細則，加強醫療機構執業驗收;要貫徹實施衛生部《醫療機構校驗管理辦法(試行)》和省衛生廳《關於加強醫療機構校驗管理工作的通知》，充分發揮校驗職能，進壹步規範醫療機構的名稱、診療科目，把好機構、科目準入關。
有效發揮醫院等級評審工作對醫療機構加強醫療質量管理的推動作用和對醫療機構綜合能力的評價作用，活動周期內根據省衛生廳要求，做好三級醫院評審的督查和預評工作，完成第三輪二級醫院等級評審;同時做好專科醫院評審的準備工作。
六、活動步驟
(壹)動員部署階段(2017年8月-9月)
完成《醫療質量持續改進計劃》活動的準備、動員和組織發動工作。
(二)組織實施階段(2017年10月-2018年12月)
1.貫徹落實。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要結合衛生部?醫療質量萬裏行?和?醫院管理年?活動，全面實施《醫療質量持續改進計劃》。
2.年度重點。根據方案的總體要求，結合年度醫政工作重點，確定年度質量持續改進的重點內容，切實抓緊、抓實、抓深、抓透。
3.檢查指導。醫療機構要積極實施，迎接考查。三級醫院要每年接受省衛生廳對開展活動情況的督查、評價，市衛生局負責轄區內二級醫院的督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。
(三)總結交流
1.年度總結。縣(市、區)衛生局、市屬醫療機構每年要及時將活動進展情況、檢查結果和活動總結上報市衛生局《醫療質量持續改進計劃》領導小組辦公室。辦公室每年對全市各級各類醫療機構活動開展情況進行總結，上報省衛生廳，確保有序推進，成效明顯。
2.活動總結。三年周期滿後，組織召開活動經驗交流會，推廣活動的好經驗、好做法和好典型，同時研究部署下壹周期重點工作，進壹步建立健全醫療質量持續改進的長效機制。
七、工作要求
(壹)加強領導，統壹認識
實施《醫療質量持續改進計劃》是對衛生部?醫療質量萬裏行?和?醫院管理年?活動的進壹步深化，對於提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關系和促進醫療衛生事業健康發展具有重要意義。各級衛生行政部門和醫療機構要高度重視，加強領導，統壹認識，強化質量意識。
(二)廣泛宣傳，力求實效
各級衛生行政部門和醫療機構要周密安排、科學統籌，創新方法，註重實效。各地各單位要以《醫療質量持續改進計劃》為抓手，規範醫療行為，以質促建，確保醫療安全;要積極利用講座、視頻、展示、專題報道、宣傳手冊等多種形式開展宣傳教育活動，主動協調當地新聞媒體、加大宣傳力度，動員公眾廣泛參與，營造提高醫療質量、保障醫療安全、改善醫療環境、促進醫患和諧的良好氛圍;要將活動與日常醫療管理工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，確保活動取得實效。
(三)善於總結，建立機制
各地在組織實施活動的過程中，認真總結經驗，針對存在問題和薄弱環節，及時改進，邊整改邊推進，要在活動中強化核心制度建設，在?實?上找功夫，在?真?上求實效，在?新?上要變化，建立醫療質量持續改進的長效機制。要樹立典型，通過示範醫院的建設、召開現場會等形式，推廣醫療質量管理的好經驗、好做法，以不斷提升醫療質量管理水平，為廣大人民群眾服務。