低保申請書的樣板如下：
老正街居委會：
我叫陳遠明，男，初中文化，現年50歲，家中人口6人，現住xx縣xx鎮解放街52號，由於家庭收入低，基本生活無以為繼，特申請城鎮最低生活救助。現將我的具體情況介紹如下：
本人：因常年患病找不到穩定工作，20xx年患肺氣腫已切除石肺1/3出院後常年須用藥保養。
妻子：45歲，無業，20xx年患子宮癌早期已切除，須常年用藥物保養。
兒子：陳xx，20歲，無工作，已早婚（現有半歲女兒）。
女兒：陳靜，13歲，現在城北中學就讀初中三年級。
兒媳：李xx，20歲，無工作。
孫女：陳xx，半歲，三個月後患血管瘤，曾兩次者省人民醫院。
由於我夫妻倆及兒媳無穩定工作，沒有穩定的生活來源，所以只能在家裏擺點夜市維生、維持家庭生活，但由於兩人身體都做過切除手術，至今身體虛弱，做起來來力不從心，眼看孫女的病情也不能擔誤。
所以常向親朋好友借錢診治，致使家庭異常困難，生活十分拮據，收入還不能維持基本生活，常常是吃了這月就開始怎樣盤算下月，生活特別艱苦。
幸好我聽說我的這種情況可以申請低保，心裏非常高興，好像抓住了壹根救命稻草，看到了壹線黎明的曙光，也只有您們能救我全家於水火之中。
於是幾經思考，特向您妳申請低保，度過目前的艱難時日，望政府批準為盼！
此致
敬禮
申請人：
申請時間：