工傷認定申請書5篇
在遭遇工傷之後，需要申請工傷鑒定，那麽個人在申請工傷鑒定時，應該如何寫好工傷鑒定 申請書 呢?下面提供壹個工傷鑒定申請書模板給大家參考。 工傷認定申請書1 申請人:xxxx 被申請人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷. 事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心於二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建築有限公司,在整理過程中,xx建築有限公司於二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請人xx在擡石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第壹款第壹項的規定,現特向貴局申請認定為工傷. 此致 xxx縣勞動和社會保障局 申請人:xx 工傷認定申請書2 市勞動局領導： 我叫xx，女，19xx年生，中***黨員。20xx年7月武漢冶金建築專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。 因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁***振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。 在本人住院休養的近4個月時間裏，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而後續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。 按照《工傷保險條例》第十四條(壹)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180?20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(壹)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，並申請賠償醫療費、住院夥食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、壹次傷殘補助金***計60752元。 妥否，請批復! 申請人： 申請日期： 工傷認定申請書3 申請人：，性別，?年?月?日出生，民族，籍貫，住市街，是?公司職工。 被申請單位：?公司，地址：法定代表人：任?職務聯系電話：? 請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。 事實及理由：申請人是公司職工，年?月被招入公司，擔任?工作，在?年月日上班時間，因為公司發生?工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在?市?醫院住院治療，現已治療?個月，花費醫藥費?元。 根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷壹事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。 此致 ?市勞動保險部門 申請人(簽)：? 工傷認定申請書4 申請人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮xx村xx組人，住xx市xx區xx街，身份證號碼：xx，聯系電話：xx。 被申請人：廣州市番禺區xx飲食店，地址：廣州市番禺區xx 法定代表人：xx，聯系電話：xx。 請求事項： 請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。 事實與理由： 申請人是廣州市番禺區xx飲食店職工，於xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xx。xx年xx月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷後，立即在xx醫院治療，診斷為xx，後轉入xx醫院治療，仍診斷為xx。 根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑒於被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷壹事進行調查核實，並依法認定申請人此次受傷為工傷。 此致 敬禮！ 申請人：xx 20xx年x月x日 工傷認定申請書5 尊敬的領導： 申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司 工作崗位：巖工 聯系電話： 家庭地址：內蒙古額爾古納市 事故發生經過： 20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同誌，在六壹硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落壹塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏鬥底部（漏鬥深度在4?5米左右）將腿砸傷。 此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷： 1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折 2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折 3、創傷性休克 4、頭部開放性外傷 5、左肺挫傷 6、腎囊腫，血腫不除外。 後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，後將左大腿截肢。 根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷壹事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。 此致 敬禮！ 申請人：xx xx年xx月xx日