1、××××(單位)×××(姓名)，男(女)，×族，××××年×月出生，××人(籍貫)，××文化，××××(政治面貌)，××××年×月參加工作。×××同誌系××××同誌(政審對象)的××(稱謂)。
2、×××同誌積極擁護並認真貫徹執行黨的路線、方針、政策，政治立場堅定。該同誌無任何政治歷史問題，在xxxx、xxxx、xxxx等重大鬥爭中，立場堅定，旗幟鮮明，自覺同黨中央保持高度壹致。該同誌思想品行端正，為人忠厚老實，現實表現良好，無違法違紀行為。
3、特此證明
4、簽字：
5、基層黨組織印章(中***××××委員會)