醫院病歷書寫基本要求:1。醫院病歷的手寫部分(包括簽名)必須用藍黑墨水筆書寫。2.病歷書寫文字應流暢簡潔，字跡清晰，無錯別字、自造詞和中英文不常用縮寫。標點符號準確，法定計量單位規範，日期和數字用阿拉伯數字書寫。3.病歷內容應當真實完整、重點突出、條理清晰、邏輯科學。要求用中文醫學術語寫病歷。4.病歷不允許塗改。出現錯別字和錯誤內容時，用雙橫線工整地標出錯誤，寫出正確內容並簽字，保持原記錄字跡可辨認。上級寫出正確的內容，並在修改的地方簽字。5.入院記錄、首診記錄、階段總結、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄必須由主治醫生書寫，實習醫生沒有資格書寫。實習醫生書寫的所有記錄，如住院病歷(大病歷)、病程記錄、出院記錄等，必須由其上級醫師審核、補充、簽字。