崗位： 工種：
體檢日期：
查出禁忌癥指標和診斷結論：
（比如：7.1.2.1目標疾病——噪聲）
(1)職業病 職業性聽力損傷
(2)職業禁忌證 噪聲易感者（噪聲環境下工作1年，雙耳3000Hz、4000Hz、6000Hz中任意頻率聽力損失≥65dBHL）
7.1.2.2檢查內容
(1)癥狀詢問 重點詢問有無外耳道流液，耳痛，耳鳴，耳聾，眩暈等耳部癥狀和噪聲接觸史等
(2)體格檢查 同上崗前
(3)實驗室和其他檢查
a.必檢項目 純音聽閾測試、心電圖
b.選檢項目 血常規、 尿常規、 聲導抗 （鼓室導抗圖， 500Hz、 1000Hz同側和對側鐙骨肌反射閾） 、耳聲發射（畸變產物耳聲發射，或瞬態誘發耳聲發射）
7.1.2.3健康檢查周期 1年
（當然，還有很多）
企業主管部門意見：調離噪聲崗位，並且進行醫學治療和隨訪。
部門負責人（簽名）：
本人意見（簽名）： 年 月 日
企業負責人（簽名）： 年 月 日
這些資料都要進入個人健康檔案。