姓名XXX病區床號X住院號XXX
姓名：籍貫：＿省＿市＿縣
性別：住址：
年齡：工作單位：
婚姻：入院日期：年月日時
民族：病史采集日期：年月日時
職業：病史陳述者著：可靠程度：
過敏史：記錄日期：年月日時
主訴：（不超過20個字）
現病史：
既往史：
個人史：
月經史：
家族史：
婚育史：
體格檢查：
簽名：
日期：年月日
病歷真實性認定：
病歷等醫療文書在成為認定案件事實的證據之前，首先必須經過雙方當事人在法庭上當庭質證，通過質證來確定病歷的真實性。質證的具體要求如下。
首先，應當對病歷的形式和格式進行質證。病歷書寫應當符合衛生部發布的《病歷書寫基本規範》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫師的審批方法、醫師簽字等。《病歷書寫基本規範（試行）》第6條規定，病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
其次，應當對病歷中的內容進行質證。註意病歷內容是否前後壹致，是否符合疾病發生、發展、演變的規律。
最後，將病歷與其他證據資料進行印證。病歷作為關鍵證據固然重要，當不是惟壹證據，在訴訟中可能還存在其他證據，因此，法庭質證和法官審核認定時，壹定要註意與其他證據進行相互印證，排除矛盾和不壹致的方面。