1)醫保卡正反面復印件;
2)已確認的異地就醫申請表復印件;
3)出院證明或特定門診項目醫療費用須附市醫保中心認可的《門特申請表》復印件的診斷證明(急診觀察除外);
4)醫療費用明細清單;
5)醫療費用正式收據(背面有報銷人簽名);