科室： 住院號： 患者姓名： 病歷書寫者：
主要診斷：
入院時間： 年 月 日 檢查時間： 年 月 日 評審人員：
實際得分：
醫囑單（10分）：1、長期醫囑有專業護理常規、級別、病重危告知、飲食、必要的監測、及輔助治療措施等。（2分）
2、寫藥品通用名，註明劑型、劑量、用量、途徑和具體方法，成組用藥右側劃斜線，斜線右側書寫用法。（2分）
3、抗菌藥物臨床應用符合指導原則。（2分）
4、臨時醫囑用藥不超過24小時，各種檢查、治療性操作書寫要規範。（2分）
5、每行左頂格對齊，取消方式正確。（1分）
6、會診、轉科、變更床位、出院、等要寫醫囑（1分）
入院記錄（20分）：
1、患者人院24小時內完成人院記錄（2分）
2、按規定書寫再次或多次人院記錄（1分）
3、患者壹般項目填寫齊全（2分）
4、主訴：就診的主要癥狀或體征及持續時間，多癥狀時按時間順序寫。（2分）
5、現病史：發病情況、主要癥狀特點及發展變化、伴隨癥狀、診療經過及結果、睡眠、飲食影響等方面的詳細情況，仍需治療其它病另起壹段記錄，按時間順序寫。（2分）
6、既往史：包括健康、疾病史，傳染病、預防接種史、手術、外傷、輸血、藥物過敏史（1分）
7、個人史：包括出生、居留地，職業、居住特點，煙酒嗜好、生活習慣等。（1分）
8、婚姻史：結婚年齡、愛人健康狀況、夫妻感情。
9、月經及生育史：月經、孕育情況。（1分）
10、家族史：三代人（父母、兄妹、子女） 健康狀況、死亡原因、有無同類疾病。（1分）
11、體格檢查：按身體系統和器官順序寫。（2分）
12、專科情況（病歷擇要）：各專科可根據需要記錄專科特殊情況。（1分）
13、輔檢：入院前及入院24小時內所作與疾病相關的檢查及結果。有標題、日期、外院地址、內容（1分）
14、診斷：住院醫師寫初步診斷、主治醫師寫入院診斷，寫在末行下中線右側，修正診斷寫在末行下中線左側由（含）主治醫師職稱以上的上級醫師修寫。盡可能含病因、病解、病生診斷。診斷不明時，寫某某癥狀或體征待查，其下方另起行排列可能的疾病。()幾種病時按主要病、並發病、伴發病排列，診斷不明時，將可能性最大的病排第壹項。（2分）
15、醫師簽名（上級醫師在規定時間內）（1分）
病程記錄（35分）：
1、患者入院8小時內完成首次病程記錄要有診斷、診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。（5分）
2、日常病程記錄：與病情壹致的'時間要求內寫，內容含病情變化、輔檢結果及臨床意義、診斷的確定或修正診斷依據、療效評價、醫囑更改理由、告知情況等。（8分）
3、有搶救醫囑的搶救記錄（2分）
4、輸血病歷中有輸血記錄（2分）
5、轉出（入）及交（接）班記錄（2分）
6、階段小結（每月壹次）（2分）
7、會診記錄單（2分）
8、科主任查房記錄（3分）
9、復雜危重病人術前討論（2分）
10、規定時間內完成手術記錄（3分）
11、病程記錄醫師簽名（1分）
12、特殊檢查（治療）操作記錄（3分）
輔檢（5分）：
1、住院超過48小時有常規化驗結果或拒絕檢查溝通簽字（2分）
2、檢查報告單粘貼規範、齊全。（1分）
3、輸血病歷中有輸血前相關檢查結果（2分）
知情告知（20分）：
1、特殊檢查、特殊治療知情書簽名確認（3分）
2、手術同意書簽名確認（3分）
3、醫患溝通記錄（病情告知書）簽名確認（3分）
4、輸血同意書簽名確認（3分）
5、放棄搶救、檢查、治療等簽名確認簽名（2分）
6、病危通知書簽名確認（3分）
基本要求（10分）：
1、無明顯塗改。（2分）
2、手寫簽名。（2分）
3、字跡工整易辨認無3處以上錯別字。（2分）
4、用藍黑墨水或碳筆書寫、打印病歷內容用小四號、宋體，頁面設置與原手寫入院記錄版面相同。（4分）
5、本表未涉及到的標準按省衛生廳的要求執行。
整改意見：
整改時間： 年 月 日以前。科室主任： 業務部： 醫療質量管理委