____縣（市、區）
姓名 性別 年齡
民族 學歷 政治
面貌
現住址 鄉（鎮、街道） 村（社區） 號
壹、 應征公民本人是否有以下病史：
1、 癲癇，精神病，其他神經系統疾病及後遺癥，夢遊癥，遺尿癥。
2、 經常頭痛、頭暈，暈厥，重試暈車、暈船史。
3、 高血壓病，心臟病，血管疾病，腎炎，結核病，糖尿病，癌癥。
4、 近5年內患過肝炎，其它血液或免疫類疾病。
5、 吸毒，性病及性傳染病，皮膚病。
6、 經常心口痛、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘、貧血。
7、 慢性腰腿痛，關節痛，腰間盤突出，手術史，外傷史，骨折史。
8、 慢性病，近1年內經常生病影響學習或勞動。
9、 其他不宜服兵役的疾病史。
二、直系親屬是否患有傳染病、癲癇、精神病、其他神經系統疾病及後遺癥。
本人和家長意見：（請如實填寫，如有隱瞞責任自負）
有無以上病史：__________如有是否已治愈：______________
是否自願參軍入伍：_________本人簽名：________家長簽名：__________
調查情況（含現實表現）：
調查人簽名：
責任人簽名： 基層武裝部（蓋章） 年 月 日
說明：調查表留存縣級征兵辦公室備查，5年內不得銷毀。