親屬：
患者 性別 年齡 床號 病案號
診斷為
現在我院住院治療，雖經積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。
盡管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”後立即告訴我科。
醫師簽名：
日期： 年 月 日 時 分
親屬簽名：
親屬與患者的關系：
身份證號碼：
日期：年 月 日 時 分
醫院 科
（本通知書壹式兩份，醫院、患者親屬各執壹份）
親屬：
患者 性別 年齡 床號 病案號
診斷為
現在我院住院治療，雖經積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。
盡管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”後立即告訴我科。
醫師簽名：
日期： 年 月 日 時 分
親屬簽名：
親屬與患者的關系：
身份證號碼：
日期：年 月 日 時 分
醫院 科
（本通知書壹式兩份，醫院、患者親屬各執壹份）