病歷書寫規範——手術記錄的書寫要求

手術記錄由手術醫師或第壹助手書寫於“手術記錄單”，上級醫師審簽。在手術後24小時內完成（危重病人及時完成）。其內容包括：

　（1）手術日期及時間。

　（2）手術前診斷。

　（3）手術名稱。

　（4）手術後診斷。

　（5）參加手術的醫務人員。

　（6）麻醉方法和麻醉人員。

　（7）麻醉前用藥及術中用藥。

　（8）手術過程。如病人體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術切口、顯露方法，探查過程和發現，決定繼續手術的依據，手術的主要步驟，所用縫線的種類和號數，縫合方式，引流材料及其放置位置和數目，吸出物或取出物名稱、性質和數量，曾送何種標本檢驗、培養或病理檢查，術中及手術結束時病人的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內容及數量等。

　（9）術中如遇意外，應詳細記錄其搶救措施及過程。