壹、表格式護理文書類別 根據兩個《通知》要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括: 體溫單、醫囑單、手術清點記錄、病重(病危)患者護理記錄。護 理文書均可以采用表格式。
二、護理文書內容及要求 護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資 料有機結合，相互統壹，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、 真實、準確、及時、規範。
(壹)體溫單。體溫單主要用於記錄患者的生命體征及有關情 況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住 院病歷號(或病案號)、日期、住院天數、手術後天數、脈搏、體 溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。
(二)長期醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、床 號、住院病歷號(或病案號)、開始日期和時間、長期醫囑內容、 停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫 開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。護士每天執行 長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入 病歷。
(三)臨時醫囑單。臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床 號、住院病歷號(或病案號)、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師 簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時 間、臨時醫囑內容;由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間並簽名。
(四)手術清點記錄。手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、 性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、輸 血情況、術中所用各種器械和輔料數量的清點核對、手術器械護士 和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束後即時完成，由 手術器械護士和巡回護士簽名。
(五)病重(病危)患者護理記錄。病重(病危)患者的護理 記錄適用於所有病重、病危患者，以及病情發生變化、需要監護的 患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓 名、年齡、性別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診 斷、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采 取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應 專科的護理特點設計並書寫，以簡化、實用為原則。