四川省住院病歷質量評分標準誰有？求求各位大神

四川省住院病歷質量評分標準住院號:患者姓名:主管醫生:審核人:評分:病歷書寫項扣分標準扣分標準扣分標準扣分標準扣分標準病歷第壹頁10分1，第壹頁空白。2、門(急)診填寫錯誤或缺失。3、醫院診斷填寫錯誤或遺漏的項目。4、出院診斷填寫錯誤或遺漏的項目。5.主次診斷選擇錯誤。6.出院二次診斷存在重要遺漏。7.出院診斷名稱不完整。8.根據國際疾病分類(ICD-10)，診斷沒有正確分類。9.診斷符合性不按實際情況填寫。10.不正確或遺漏的出入境信息。11，有病理報告，主要病理診斷未填寫或不完整。12，藥物過敏為空或填寫不正確。13，Hbs-Ag填寫錯誤或遺漏。14，HCV-Ab填寫錯誤或遺漏。15，HIV-Ab填寫錯誤或遺漏。16，血型不對。C 5 5 B 3 2 2 2 1 2 2 2 2 2 5 B 17，血型缺失。18，輸血品種或輸血量填寫錯誤或遺漏。19，輸血反應填寫錯誤或遺漏。20.未按實際情況填寫救助人數和救助成功人數。21，隨訪，隨訪期不按實際情況填寫。22、麻醉方式錯誤或缺失。23.切口愈合填充不當或缺失。24.操作的名稱是錯誤的。25.省略了操作的名稱。26、操作時間錯誤或遺漏。27.基本項目為空或不完整。28.醫院感染填寫錯誤與否。29.傷害和中毒的外部原因填寫錯誤或未填寫。30.首頁沒有主治醫師的簽名。31.首頁沒有科室主任和主任(副主任)醫師的簽名。32、傳染病漏報。2221.521/第5項/第2項/第1/第3項/第5項2 2 2 B的錄取記錄是10，沒有錄取記錄。(入院後24小時以上)2。入院記錄、再入院記錄和多次入院記錄未在24小時內完成。3、由實習生代替住院醫師書寫入院記錄。4.沒有主訴。5.主訴描述有誤或與當前病史不符。6.當前病史陳述未填寫或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述。7.對現行病史中重大疾病的發生、發展、變化描述不清或發病時間與主訴不符，對病因、誘因描述不清或有缺陷。8.後院外診療描述不詳細。9.沒有與本次入院相關的重要陰性癥狀記錄和與鑒別診斷相關的陽性或陰性信息。10，與主要診斷相關的內容記錄無既往史或重要缺陷。11，無個人病史或與主要診斷相關的內容記錄存在重要缺陷。12，無婚育史，或與主要診斷相關的內容記錄有重要缺失。c，B，B，5 2/Item 1 3/Item 2 3/Item 2/Item 2/Item 13，與主要診斷相關的內容記錄中無家族史或重要缺陷。14.兒童患者無嬰兒餵養史，也無既往生長發育史。15，無體檢或遺漏有鑒別診斷意義的主要陽性體征或陰性體征。16.體檢記錄不準確或有漏項，或表格病歷有漏項或錯項。17，沒有專科檢查或專科檢查記錄內容欠缺。18.入院前如有輔助檢查，未記錄或記錄不全或抄錄不準。19，無初診。20、入院時的初始診斷已發生變化而未糾正診斷或糾正診斷錯誤。21.初始診斷、不完整的書面糾正診斷或沒有簽名和日期的糾正診斷。22、初次診斷主次順序錯誤或二次診斷有重要遺漏。23、初級住院醫師未按規定書寫入院病歷。24、入院記錄無書寫醫生簽名。25.未取得執業醫師資格證和註冊證的住院醫師書寫的入院記錄無上級醫師批準和日期。2/第2項/第4項/第2項/第3項/第2項/第5項4/第2項/第2項/第2項5 5記2 5分，1，未能在規定時間(8小時)內完成第壹門課程記錄。2.未在規定時間(6小時)內及時完成搶救病人的搶救記錄。3.首診記錄無病例特征、診斷依據、鑒別診斷或治療方案。4、入院後48小時，無主治醫師首診記錄。5.診療方案不全面、不具體。6、病情穩定的患者未能在規定時間內及時完成病程記錄。7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未告知患者及其近親屬。8.病程記錄中沒有對病情變化的分析判斷或具體治療意見。9、重要治療措施未記錄或不完整。10，病程記錄中未反映的重要醫囑的修改與分析。11，無重要輔助檢查記錄或異常檢查結果分析及相應處理意見或檢查不當。12.重要操作未記錄或記錄不規範、不完善。13.沒有解釋治療期間改變的藥物和治療方法。14，抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應用指南》。B B 3 5/項目4/項目3/項目3/項目3/項目3/項目3/項目3/項目5/項目2/項目15。修改診斷時，沒有記錄修改的原因。16、危重、重病、疑難患者無主(副)任醫生查房記錄。17，未按要求隨時記錄危重患者病情變化(每天至少記錄壹次，時間具體到小時和分鐘)。18，重癥患者至少每2天記錄壹次。19，救援記錄無標題。20、搶救患者無搶救記錄。21，搶救記錄不清(病情變化、搶救時間、措施)或無上級醫師意見及參與搶救的醫務人員姓名、專業技術職務。22、死亡患者無死亡病例討論記錄。23、死亡討論沒有主任或副主任醫師以上，沒有參加者姓名、專業技術職務和記錄日期。24.實習生或見習醫務人員所寫的課程記錄，未經本醫療機構合法執業的醫務人員審核、修改、簽字。25.無交接(接車)記錄或在規定時間內未完成交接(接車)記錄。2/B項2/B項2/C項5/B項3/B項B的病程記錄26。未按要求填寫交接(提貨)記錄。27、轉科患者24小時內未完成轉入轉出記錄或無轉入轉出記錄。28，無舞臺段。29.階段總結沒按要求寫。30、會診患者無會診記錄(會診記錄)。31，會診記錄(會診單)未按規定書寫。32、輸血患者未經輸血同意或簽名。33、輸血患者無輸血記錄。2/項目5/項目2/項目5/項目2/項目3/項目34。不同意特殊檢查或治療。35、無特殊檢查、特殊治療記錄。36、自動出院、放棄治療或放棄施救者而無記錄和患者、法定代表人或授權委托人簽名。37、未記錄死者家屬或授權委托人是否同意屍檢意見並簽名。38、出院前壹天沒有記錄。39.未取得執業醫師資格證和註冊證的住院醫師書寫的入院記錄無上級醫師批準和日期。40.臨床試驗、藥物試驗、醫療器械試驗沒有知情同意。B 3/5項/2項2 2/B項手術相關記錄10分1，手術無術前總結。2.病情較重或手術難度較大的患者，無術前討論。3、無手術同意書或無簽字。4、無麻醉同意書或無簽字。5、無手術前壹天，主管醫師查看患者的病程記錄。6、沒有術前第壹操作者檢查病人的記錄。7、無術前麻醉醫師檢查患者的記錄或記錄缺失。8、無術後麻醉醫師檢查患者的記錄或記錄缺失。9、無麻醉記錄單。5/B項，B項，B項，B項，B項，C項，B項，B項，B項，B項，B項，B項，C項，B項，B項，B項，B項，C項，B項，B項，B項，C項，B項，B項，B項，C項，B項，B項，B項，B項，B項，B項，B項，B項，B項，B項，B項，B項，B項，11，無手術記錄。12，操作記錄描述不清楚，沒有條目或記錄內容錯誤。13，24小時沒按要求寫操作記錄。14.操作記錄沒有第壹個操作員的簽名。15，無首次術後病程記錄。16，術後三天無持續病程記錄。17.術後三天內沒有上級醫生查病歷。18，沒有按規定該操作應經過批準或授權的記錄。5/項C 5/項B 5 5 3 3 B上級醫師查房記錄10，入院超過48小時後首次無副主任(主任)醫師查房記錄。2.上級醫師對第壹輪需要補充的病史、體征、診斷依據、鑒別診斷分析和診療方案。3、入院壹周內無副主任(主任)醫師查房記錄。4、上級醫師查房時無疾病分析或欠缺，無診療建議。5 3 3 3 5，上級醫師查房意見未完整記錄。6、未說明上級醫師查房醫囑或診療方案未執行的原因。7.診斷困難或療效不佳的病例也不難討論。8、上級醫師查房記錄未經本人審核和簽字。9.上級醫師查房的內容沒有反映國內外的新進展。2/項2 5 3 5出院記錄10分1，出院患者無出院記錄。2.死亡病人沒有死亡記錄。3.不到24小時前入院的患者沒有24小時的入院和出院記錄。4.入院後不到24小時死亡的患者沒有24小時內死亡的記錄。5.產科沒有嬰兒出院記錄，沒有新生兒足跡采樣和性別錯誤階段。6、出院或死亡記錄缺失或不完整。7.出院記錄沒有醫生簽名或上級醫生批準。8.沒有主訴入院。9、入院時無主要癥狀或陽性體征或重要陰性體征。10，無醫院診斷。異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚，異丙酚。12，無重大診療。13.療程不詳細(沒有拼錯主要藥物名稱，沒有劑量、給藥途徑、給藥時間等。).14，無治療效果和預後。15，出院時無患者癥狀和體征。16，無出院診斷。17.出院診斷填寫有誤。18，沒有解除命令。19，出院帶藥不詳細(無藥品名稱、劑量、給藥途徑、給藥時間或名稱劑量錯誤)。20.出院或死亡記錄未在患者出院或死亡後24小時內完成。21，死亡記錄中死亡時間不具體或不符合醫生體溫單。2/項目4 2/項目2 2 5 3 3 2/項目B 2輔助檢查5分1，住院期間無對診療有重大價值的輔助檢查報告。2、凡是做了疾病檢查而沒有病理報告的。3、病歷中已記錄檢查，但無檢查結果報告。B 5 1/項目4。報告單、化驗單粘貼不規範、不規則或未按要求標註。5、輸血前無相關檢驗結果。6、檢驗報告、檢驗病人基本信息錯誤。7、住院超過48小時的缺血、尿常規檢查結果。2/第1項/第5項/第2項醫囑和病歷書寫10分1、模仿或替換他人在病歷上的簽名。2.篡改或偽造病歷。3.違反規定篡改病歷的。4.病歷中字跡不清或關鍵詞不清。5.病歷裏有錯別字。6.病歷續頁沒有姓名、住院號和頁碼。7.醫生的簽名不完整或難以辨認。8.醫學術語不規範。9、藥品名稱、劑量書寫錯誤。e、C、B 3/第1項/第2項/第2項/第5項/第10項，醫囑的遺漏或變更。11.實習生或者見習醫務人員書寫的醫囑，不是在本醫療機構合法執業的醫務人員簽署的。12，輔助檢查，檢查結果抄錯了。13，無檢驗單，檢驗單有錯漏項。14.病歷不整潔(汙漬嚴重，書頁破損)。15，病歷不全是因為沒有整版病歷。16，病歷書寫錯誤導致的醫療事故。17，病歷書寫錯誤引發的醫療糾紛。3/C 2項/C 3項B C B項本評價表根據省衛生廳病案管理委員會病案評價標準制定。(註:扣分“B”和“C”表示壹票否決。)1，甲類病歷應同時滿足以下條件:無單位否決項目；病歷評分大於等於90分。2.乙類病歷應分別滿足以下條件:無單項拒收；且病歷評分大於等於75分但小於90分；有單否決(B病歷)項但少於三項，無單否決(C病歷)項，病歷分值大於等於75分但少於90分。3.丙類病歷應符合以下條件:有壹個以上單項拒收(丙類病歷)；有三個以上(含三個)單項否決(乙類病歷)項目的；已被拒絕作為單項B病歷，但病歷評分低於75分；無單項否決項，但病歷評分低於75分。