病歷分析怎麽寫

中醫病歷-病歷書寫規範各專科病歷書寫要點2008-03-08 18: 291。壹般項目:與西醫相同的病歷，加上發病節氣。2.主訴:描述患者意識的主要疼痛(癥狀)和發生時間。3.現病史:詳細敘述發病時間、季節、地點、病因及演變過程，主要癥狀及相關證候的性質和程度，皮疹治療過程及效果反應。4.既往史:簡述過去主要疾病、時間、治療情況，反映與此病相關的壹些信息。5.其他史:包括個人史和家族史。女性的話要記錄月經史和分娩史，孩子要記錄餵養史和生長發育史。6.四診檢查:分清主次，突出重點，描述四診獲得的客觀數據。主要內容如下:(1)出診:望、姿、舌(質、苔色、濕、形)、其他異常現象(如口、耳、鼻、眼、指甲、斑疹、白等。)、分泌物和排泄物的顏色、性質和數量、兒科的指紋。(2)聞診:聲音(聲音、氣息及相關異常，如咳嗽、痰、嘔吐等。)和氣味(包括分泌物和排泄物的氣味)。(3)問診:現在的主要癥狀和其他並發癥。(4)脈診:切脈(三部九相)，按壓腹部及相關頭頸部、胸部、四肢、脊柱、關節。7.辨證分析(1)明確病因、病機、病位。(2)分析確定中醫病名、證型，提出辨證依據。(3)估計疾病的發展和預後。8.體檢總結T，P，R，BP，陽性體征及相關陰性體征。9.理化檢查列出對診斷和鑒別診斷有意義的檢查結果和時間。10.初步診斷寫在右下方。先中醫後西醫，雙診(對應西醫診斷也不例外)。中醫:病名、證型、分期，患病者可填寫壹個以上的診斷[例如:①肺結核(陰虛型)②肺膿腫(化膿期)。西醫:按主要疾病和伴隨疾病的順序填寫【例如:①肺結核；②肺膿腫】。11.簽名必須按級別審核，右下方簽全名。中醫(中西醫結合)病案書寫範文病案中醫院名稱:。性別:男年齡:5歲國籍:。出生地:。婚姻狀況:未婚職業:。單位:。郵政編碼:...永久地址:...入院時間:2002年4月13，10，病歷收集時間:2002年4月12。母親可靠性:基本可靠發病節氣:清明節後主訴:反復發熱咳嗽5天。既往史:周邊患兒5天前開始出現發熱、咳嗽、痰多、鼻塞、嘔吐胃內容物，無明顯誘因。多次到我院門診就診，用中藥和先鋒六號、魚腥草靜脈滴註治療，癥狀未見好轉。今天再次來到我院門診就診。為了進壹步系統治療，我從門診部住進了醫院。入院時癥狀:精神疲乏、發熱、咳嗽、咳痰、氣短、胃內容物嘔吐壹次、耳痛、無耳鳴、厭食、睡眠不好、大便不好、壹日三次、排尿。既往病史:既往健康，否認水痘、麻疹、肺結核、肝炎史。個人病史:母親孕期健康，足月分娩，生第壹胎，出生時體重身高不詳。出生時無窒息缺氧史，無病理性黃疸，混合餵養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，及時接種疫苗。過敏史:自訴清開靈過敏史，否認其他食物藥物過敏史。月經婚育史:家族史:父母健康。否認遺傳病家族史。體檢T 37℃ P 92次/分鐘R 20次/分鐘bp整體情況:望神:神誌清醒，疲倦，表情正常。看顏色:正常臉，白顏色。外貌:發育正常，營養壹般，體型偏瘦。姿態:正常姿勢，自然姿勢，正常步態。聲音:語言清晰，語言力度適中，咳嗽，無打嗝、噯氣、喘息、呻吟等異常聲音。氣味:無特殊氣味。舌像:紅舌白苔。脈象:脈浮數。皮膚、黏膜、淋巴結:皮膚黏膜:皮膚黏膜無黃染，質地、彈性正常，皮膚微熱，無汗，無斑疹、瘡、疤痕、腫瘤、異常穴位征、血管征、蜘蛛痣、色素沈著等。，並且沒有皮膚擦傷的跡象。淋巴結:花生大小的頜下淋巴結可觸診，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。頭面部:顱骨:顱骨正常無畸形、腫瘤及壓痛，毛發密度、顏色及分布正常，無癤、癬及疤痕。眼睛:眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，結膜輕度充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，眼睛等圓，直徑2.5毫米，對光敏感。耳:耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突壓痛，聽力正常。鼻子:無畸形、中鼻中隔、穿孔、鼻甲肥大或阻塞、鼻腔分泌物異常、副鼻竇壓痛、嗅覺正常。口腔:唇紅，無皰疹，皸裂，潰瘍，牙齒正常，牙齦無出血或腫脹，口腔黏膜無皰疹，出血，潰瘍，咽部充血(++)，雙側扁桃體II0腫大，中腭。頸部:形態:對稱，無異常腫塊。狀態:對僵硬和壓痛無抵抗力，活動不受限制。氣管:居中。甲狀腺:無腫脹或結節。頸部脈搏:無異常搏動和雜音，無頸靜脈膨出，無肝頸部返流征。胸部:胸部:外觀對稱，無畸形，肋間間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛和叩診痛，無水腫、皮下氣腫和腫塊，無靜脈擴張和異常反流。乳房:大小正常，無紅腫壓痛。肺:呼吸正常，雙側呼吸活動正常，聲音顫正常，雙肺清音觸診，呼吸時肺肝濁音界、下肺界、下肺界運動正常。雙肺呼吸音清晰，雙肺聽不到幹濕羅音，語音傳導正常。沒有胸膜摩擦音和喘息聲。心臟:心尖搏動位於第4、5肋間左側鎖骨中線0.5cm處。心前區無負性心尖搏動和彌漫性搏動，無震顫或摩擦。心臟的左右濁音邊界如右圖所示。心臟節律性搏動，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未見病理性雜音。血管:動脈:橈動脈頻率、節律規律正常，無奇脈。股動脈和肱動脈沒有喀嚓聲。外周血管:無毛細血管搏動征，無槍響，無水脈，無異常動脈搏動，杜羅齊茲征(-)。腹部:目測診斷:腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無腫脹、凹陷、皮疹、色素沈著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。觸診:腹部柔軟，無壓痛或反跳痛。不要拒絕按。叩診:鼓音，無活動濁音，腫塊。聽診:腸鳴音正常，無呼吸，無血管雜音。肝臟:肋骨下無觸痛，肝區無壓痛。膽囊:未觸及，膽囊區無壓痛。脾臟:未觸及，脾區無壓痛。腎臟:雙腎無叩診痛，無腰疼。膀胱:未觸及，輸尿管無壓痛點。兩陰兩屎:兩陰:前後兩陰正常。排泄物:未檢查。脊柱四肢:脊柱:生理曲度存在，無畸形、僵直、壓痛，活動範圍不受限制，兩側肌肉無緊張、壓痛。四肢:肌力、肌張力正常，無外傷、骨折、肌肉萎縮。關節無紅腫、疼痛、壓痛、水腫、脫位，活動正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。手指甲:手指甲紅潤，有光澤，形狀正常。神經系統:感覺:疼痛、溫度、觸覺、音叉振動、關節位置均正常。運動:無肌肉緊張和萎縮，無癱瘓，無異常動作，運動和步態正常。淺層反射:腹壁反射和足底反射正常，睪丸反射和肛門反射不查。深層反射:二、三頭肌反射、橈膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常。病理反射:霍夫曼(-)、巴賓斯基(-)、戈登(-)、查多克(-)、柯尼希(-)。實驗室檢查:血液分析:WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。胸片顯示:雙肺支氣管感染。辨證依據:四診結合參考，本病屬於中醫“咳嗽”範疇，證候屬於“風熱型”嬰幼兒年幼，肺氣虛弱，風熱邪襲，閉肺絡，肺氣失於蘇宣，可引起發熱咳嗽。鼻咽腔是肺胃的門戶，可以感受到風熱之邪，看到咽喉紅腫。肺與脾關系密切，肺氣受損時脾也是虧虛的，所以看到厭食，胃失去平衡而下墜，嘔吐，運化不正常時大便就爛了。舌紅、苔白、脈浮都是外感風熱的癥狀。西醫診斷基礎:1。病史:反復發熱咳嗽5天。2.癥狀和體征:發熱、咳嗽、咳痰、嘔吐壹次胃內容物、耳痛、厭食、睡眠不好、大便腐爛。咽充血(++)，大扁桃體II。雙肺呼吸音較粗，雙下肺可聽到少量幹濕羅音。3.輔助檢查:血液分析:WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片:雙肺支氣管源性感染。醫院診斷中醫診斷:咳嗽風熱型西醫診斷:急性支氣管炎實習醫師:住院醫師: