1.申請的標題；
2.案文:締約方概述。病原體；
3.住院地點、時間和費用；
4.提出要求；
5.簽名(供參考)。
保險索賠申請範文:
1)被保險人未滿18周歲(未成年)的，投保人須填寫其監護人；
2)如果申請人年滿18周歲(即成年)，那麽申請人必須自己填寫；
填寫保險人信息及事故發生的時間、地點和原因；
在第3項中填寫保險單信息；
第四項用文字說明事故的過程和結果；
第5項申請人簽名
法律依據:《中華人民共和國保險法》
第二條本法所稱保險，是指投保人按照合同約定向保險人支付保險費，由保險人對合同約定的可能發生的意外事故造成的財產損失，或者被保險人身故、殘疾、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時，承擔賠償責任的商業保險行為。
第三條本法適用於中華人民共和國境內的保險活動。
第五條保險活動當事人應當遵循誠實信用原則行使權利、履行義務。