首頁多表格式，主要內容患者的壹般情況，簡要病史，精神狀態，和護理檢查（表23-2） 。應該指出的記錄：
1。反映了壹種客觀的，不存在任何主觀偏見。主觀獲得的數據從患者和他們的家庭在使用引用明。
2。避免難以確定的字眼，如“公平”和“少了幾分”和“尚好”等字樣。
3。法官必須意識到的***同項目，應根據個人的具體情況進壹步收集信息，確定護理問題。
計劃護理單
護理診斷，護理目標，護理措施，護理評估的書面紀錄（23-3）。
1。護理診斷的患者和潛在的健康問題。
2。護理的目的是評價該計劃的指導方針和發展的基礎。
3。護理措施，制定了具體的計劃，護理診斷。
4。評價記錄和護理後，病人的感覺和客觀檢查的護理過程中實施的結果。
寫護理計劃沒有完全統壹的規範，大致有：①個性化的護理計劃;②標準化的護理計劃;③計算機三大類，制定護理計?劃。
三進筆記
護理病程記錄是記錄病人的病情和動態恢復和疾病的進展，包括估計數據記錄，護理措施，實施醫生的囑咐反應的記錄和病人的醫療和護理措施（表23-4）。
球場紀錄的頻率取決於病人的病情，3-4天平均病人的病歷，危重病人每天記錄，並保持記錄特殊情況。
IV護理總結
住院期間護士護理照顧計劃的病人的護理總結概括記錄。狀態，護理措施，包括在病人入院護理的實施效果是否滿意，護理目標的實現，護理問題的解決，是否並發癥的照料，護理和教訓教訓和存在的問題。
出院指導出院指導的病人就可以出院前夕的指導和培訓。出院指導是壹個延續的醫院護理計劃，幫助患者從過度的醫院環境，家庭環境，病人的自我保健能力，鞏固療效，改善健康狀況的訪問。
出院指導原則：根據病人的疾病特點，個性特征，受教育程度，社會地位，經濟條件不集中，容易理解，因人施指導，個性化的要求。
出院指導：病人的身體和心理現狀及對疾病的認識水平，出院後在飲食上的註意事項，藥物治療，休息，進行功能訓練，醫療保健，並定期審查。
責任護士要照顧病人出院後（出院小結）寫的另壹部分為病人的健康教練的紀錄概要。
13住院表23-2保健醫療之家
名冠×性別男年齡72號179號872的
退休幹部漢族職業教育水平高的學校結婚婚禮入場時間94.9.13
11
入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄的時間94.9.13.3pm通知軍事
√
>入場方式：臥位，坐位加工，走
√
門票：洗澡，穿衣，和未經處理的。
招生簡章：有癥狀的傳教士住院治療（飲食，休息，衛生，探視權，陪客，材料保管
住院治療的原因：間歇性哮喘11年，增加至三個月，有呼吸困難的壹天。 BR />保健檢查：√
頭腦清晰，嗜睡，昏迷
√
呼吸平穩，困難，端坐呼吸咳嗽：痰多無痰。
√ BR />表達：正常，冷漠，痛苦的臉。反應輕：有，沈悶和消失。
√
壹般營養良好，壹般，差惡病質。四肢活動：緩解癱瘓的障礙。
√
皮膚正常，黃疸，脫水，癤腫，褥瘡
√
耳朵聽，同比下降鼻子通氣的面部功能是好的和壞的。有過敏史者（與或沒有）。正常
√√
口腔黏膜，潰瘍，黏膜白斑病。牙齦正常，腫脹，出血。
漏和傷口
√
心理狀態快樂，焦慮，悲傷，恐懼，渴望。：
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對該病的認識大致了解護理的要求，希望得到良好的照顧
√
習慣，飲食：谷類睡眠：失眠愛好：特別
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√
正常尿，便秘，小便失禁。
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入院護理診斷
無效的呼吸模式，劇烈的喘息，活動無耐力，劇烈的喘息，便秘，多年的老活動少，失眠，白天嗜睡。
>
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護士長簽名：張×的責任護士簽名：趙×
表23-3規劃護理
名冠內，床號醫院179號872
日期護理診斷護理目標護理幹預措施評價
9-13低效性呼吸模式：13，表現為劇烈的喘息喘息造成的。
活動無耐力由於引起的喘息虛弱活動水平/>喘息癥狀的患者1周，維持有效的呼吸。
患者的活動水平和持續時間限制在1周內掌握，能夠替代活動和休息。
（1）密切觀察病人的病情變化，觀察病人的呼吸模式，包括呼吸深度，節奏，有或無紫紺和呼吸困難的記錄。
2。給予持續低流量（2升/分鐘）病人的鼻導管吸氧
3。規定平喘解痙藥物，並觀察和記錄的特效藥物的呼吸模式。
在患者呼吸困難守侯和安慰病人，給予情感上的支持。
5。保持室內空氣新鮮，壹個半小時，每天早上和晚上各通風。
6。指導病人慢慢萎縮的嘴唇腹式呼吸
7註意輸註速度不超過20滴/
給病人擡高床頭，取半臥位臥床休息，以協助病人生活照顧。
1。觀察記錄患者的容忍程度，每天的日常活動。
2。指導病人掌握活動的限制壹次喘息，呼吸困難，出汗，停止活動。
3。協助患者的生活護理。
4。囑病人的行動或活動的大量的東西問壹個護士來幫助，不要過度勞累。
5。指導患者隨病情好轉逐漸增加活動量，運動耐力的活動（活動範圍逐漸從床上室內到室外，並最終達到自我保健
6。為患者提供高蛋白質，高熱量，高維生素，多纖維的飲食，增加營養，增強體力活動耐力。
9.18目標完全實現 - 患者的喘息癥狀，呼吸平穩。
完全達到9.20 - 病人可以，掌握活動和持續時間的限制，交替活動和休息，生活已經能夠照顧自己。
表23-3計劃護理單
名冠內的住院床位數13 179 872
最新的護理診斷護理目標護理措施，評估
9-13便秘：老，少活動由於患者在3天內緩解便秘和大通暢患者通常保持水每天，有很多的1500毫升
> 2。給病人的飲食中的纖維素含量增加，並告訴他的家屬探視患者的香蕉，水果和蜂蜜。
3。在緩解病人喘息的機會，以幫助患者走出床上適當活動。
必要時給予口服瀉藥。
5。，解釋病人需要保持正常排泄模式的知識，包括飲食與適當的活動，和水的攝入量。
9.16目標 - 病人的糞便，以保持形狀。
9-14失眠：恢復正常的睡眠模式和白天睡眠的患者在2天：晚上22:00?下午6:00，壹個良好的夜間睡眠的抱怨1。建立壹個新的生活秩序，新的生活規律，心理調整節奏。
①病情穩定後，指導病人從早上7點到9：上午12點睡，困了，聽讀報紙記錄②在日間脫口秀，囑其家屬與病人常常感到興奮刺激，提高心理活動，通過信息交流，使大腦皮質。
2，白天吃壹些動物性蛋白（動物蛋白含有抗酪氨酸，5 - 羥色胺的作用），大腦皮層興奮性
3。才去睡覺，不要喝濃茶或看激烈的電視情節，小說。...... / a>
4。睡前協助病人睡前做壹些活動，幫助睡眠，晚餐不要吃得過飽，溫水和腳。
9.16完全實現的目標 - 病人精神正常的睡眠 BR />
表23-4護理進展註意到
名寇受性別：內床號：13住院號179872
日期和時間護理記錄
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30，9-13
我
患者的家庭成員住院的病人在病房環境的支持線，和病人的床邊病人喘息較重的頭部擡高，持續低流量吸氧2升/分鐘，並通知醫生，病人和他們的家屬探視系統，飲食系統，物料管理系統，陪直播系統，住院時間和休息時間的介紹，我希望是合適的。喘息患者的食欲差，需要協助病人進食，加強基礎護理治療的基礎上給予抗炎，抗哮喘對癥治療的醫生的意見。趙×
下午3時與患者交談，了解病人過去的生活習慣，飲食，病史和家庭情況，制定護理計?劃趙×
30
3 / P>
下午
患者突然哮喘喘息，不仰臥，出汗，發紺，惡心和嘔吐。立即通知妳的醫生，並守侯在各地的患者，清洗了嘔吐物，以安慰的病人也沒有得到太激動了。青黴素靜脈滴註根據醫囑停止，靜脈滴氫化可的松200毫克肌肉註射錐形0.25克靜脈推註氟美松5mg，每日沙丁胺醇氣霧劑噴壹次2小時後癥狀。趙×
9-14上午9時至晨間護理詢問病人的病情，病人主訴夜間睡眠差，只睡2-3小時，不能平臥的患者，靜脈輸液的健康教育。趙×
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30
9
我
突然哮喘患者再次出汗，發紺，端坐位，呼吸困難伴有哮鳴音。立即通知醫生，停止半小時後癥狀，哮喘發作，輸入青黴素，青黴素靜脈滴註氫化可的松200毫克靜脈註射，肌肉註射錐形0.5克靜脈推註地塞米松5mg，保持病房安靜，建議是否有青黴素治療停止。趙×
下午3時的談話病人，病人的能力，應對和舒適性，並指導患者縮唇腹式呼吸，病人的臉，腳釘，做好生活護理。趙×
9-15上午10時患者精神，坐在抱怨夜間睡眠，沒有喘息的機會，感覺更好的對自己的。談論到病人，了解病人的心理狀態，在談話，對病人是不是滿意自己的孩子，可以不來經常訪問，並有時感到很生氣。舒適兒童已成為壹個回家的病人，孩子需要照顧，繁重的工作量，更體貼，病人飲食指導，指示日常堅持多吃粗纖維的蔬菜和水果，適當活動，以防止便秘。趙×</ 9月16號上午10點病人的精神是好的，在最近幾天喘息緩解胸悶癥狀主訴。趙×
下午3時協助病人活動，簡單的自我保健指導，以增強患者的信心戰勝疾病，趙×
9-18下午2時患者壹般情況良好，無投訴胃口好，平臥，呼吸平穩，語言連貫。病人抱怨最近發現的震顫現象，向病人解釋的副作用沙丁胺醇，撤軍將逐步完善趙×
9日至20日下午3點晚間護理，病人已經能照顧自己心情開朗，表示滿意的護理工作，告訴病人，根據溫度的變化增減衣服，平日要註意鍛煉身體趙×
9月23日下午2時病情穩定的病人出院明天，病人出院指導。趙×
護理總結
制定計劃通過病人的護理照顧，並做了具體的實施，患者能夠理解和積極配合，取得了壹定的效果。
照顧病人，我想汲取的經驗教訓：療效觀察非常有必要為每壹位病人的藥物的副作用，應做護理的病人的心理護理，消除不利病人的心理因素是非常重要的。
出院指導定期藥物出院後，定期復查醫生
平日的生活規律，註意氣候變化，避免著涼感冒。
適當加強營養，增強體質，提高機體抵抗力。
註意休息，避免過度疲勞。
保持心情舒暢，消除其恐懼心理。