1.病例特點:應綜合分析、歸納、整理病史、體格檢查、輔助檢查後寫出本病例的特點，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀體征。
2.準診斷討論(診斷依據和鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；寫鑒別診斷，分析未知診斷；並分析下壹步的診療措施。
3、診療方案:提出具體的檢查和治療措施。
擴展數據
每日病程記錄是指對患者住院期間的診療過程進行定期、連續的記錄。由主治醫師書寫，也可由實習或見習醫務人員書寫，但應由主治醫師簽名。寫每日課程記錄時，先註明記錄時間，具體內容另寫壹行。
對於危重患者，應根據病情變化隨時記錄病程，每天至少1次，記錄時間應具體到分鐘。對於重癥患者，至少每2天記錄壹次病程。對於病情穩定的患者，至少每3天記錄壹次病程。
百度百科-病歷書寫基本規範
百度百科-第壹課記錄