法律依據:《病歷書寫基本規範》第十八條:入院記錄的要求和內容；
(1)患者壹般信息包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述。
(二)主訴是指患者的主要癥狀(或體征)和治療持續時間。
(三)現病史是指患者疾病的發生、演變、診斷和治療的詳細情況，應按時間順序書寫。內容包括發病情況，主要癥狀的特點及其發展變化，伴隨癥狀，發病後的病程及診治結果，睡眠、飲食等壹般情況的變化，與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。
1.發病情況:記錄時間、地點、發病輕重緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀的特點及其發展變化:按發生順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加重因素、演變發展情況。
3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀的關系。
4.發病以來的診療過程和結果:記錄患者從發病到入院期間，在院內外進行檢查和治療的詳細過程和效果。對患者提供的藥品、診斷、手術等名稱要用引號("")標明，以示區分。
5.發病以來的壹般情況:簡要記錄患者發病後的精神狀態、睡眠、食欲、排便、體重等情況。
其他與此病關系不密切，但仍需治療的疾病，可在現病史後另壹段記載。
(4)既往史是指患者過去的健康狀況和患病情況。內容包括壹般健康狀況、疾病史、傳染病史、疫苗接種史、手術創傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(5)個人史、婚育史、月經史、家族史。
1.個人史:記錄出生地和長期居住地、生活習慣、煙酒毒品等嗜好、職業和工作條件、工業毒物、粉塵和放射性物質接觸史、冶煉和旅行史。
2.婚育史、月經史:婚姻狀況、婚齡、配偶健康狀況、子女等。女性患者記錄月經初潮年齡、月經期天數、間隔天數、末次月經(或閉經年齡)、月經量、痛經及分娩情況。
3.家族史:父母、兄弟姐妹的健康狀況，是否有與患者相似的疾病，是否有家族遺傳傾向的疾病。
(6)體檢書寫應系統有序。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、壹般情況、皮膚、粘膜、淺表淋巴結、頭及其器官、頸、胸(胸、肺、心、血管)、腹(肝、脾等。)、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經系統等。
(七)專業的特殊情況應根據專業需要進行記錄。
(八)輔助檢查是指入院前所做的與本病相關的主要檢查及其結果。檢查結果應按檢查時間順序記錄。在其他醫療機構進行檢驗的，應當寫明該機構的名稱和檢驗編號。
(9)初步診斷是指主治醫師根據患者入院時的綜合分析作出的診斷。如果初步診斷是多重的，優先順序應該明確。要調查的病例應列出更可能的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫生簽名。