1、個人基本情況。
2、簡述自首原因及動機，誠懇地向公安機關反映自己的違法犯罪事實。
3、請列舉自己的違法犯罪事實，包括時間、地點、手段、對象、犯罪情節、罪名等詳細情況，盡可能提供證據材料。如果有多項違法犯罪行為，可分別列出。
4、請認真自查自己的違法犯罪行為，如有未列出或不完整的情況，應在此補充說明。同時，應當如實反映自己的犯罪情節和罪責，主動承認自己的錯誤，並表示悔過自新。
5、如有其他需要說明的情況，可在此補充說明。
6、本人自願向公安機關投案自首，並願意積極配合有關部門的調查工作，如實反映自己的違法犯罪事實，接受法律制裁。
7、本人已認真閱讀自首檢舉自查表，對填寫的內容負責，所述均屬實。如有不實之處，本人願意承擔相應的法律責任。
8、自首人簽名。
9、日期。