學生基本信息
編號:
父親的名字:
名稱:
姓氏:
種族群體:
電話號碼:
出生日期:
母親的名字:
身份證號碼
電話號碼:
等級:
類別:
其他監護人:
德爾伯特·曼
重量:
願景:
電話號碼:
籍貫:
當前地址:
學生健康史
疾病名稱
是或否
疾病名稱
是或否
疾病名稱
是或否
備註:請如實填寫部分學生身體健康狀況，準確填寫第壹時間能順利聯系到的電話。
心臟病
血液病
肺結核
哮喘
闌尾炎
甲狀腺機能亢進
糖尿病
癲癇
白血病
腎臟疾病
精神疾病
胃潰瘍
腦炎
潰瘍病
肝炎
縱隔氣腫
夢遊病
血友病
如果孩子患有上述疾病之壹，請填寫下表並在本頁背面附上病歷復印件。