為切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，現將有關要求和格式規範如下：
1.護理文書應按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規範》及推行表格式護理病歷書寫。
2.護理文書應由在本醫療機構註冊的執業護士書寫並簽名。未註冊護士、實習學生不能單獨簽名，應當經過在本醫療機構合法執業的護士審閱、修改並簽名，采取以下方式署名：老師（註冊護士）/學生姓名。
3.護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可采用表格式記錄。
3.護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可采用表格式記錄。
（1）體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項。
（2）醫囑單：護士應及時、準確執行，並做好誰執行誰簽名，字跡清晰。
（3）手術清點記錄單：應在手術結束後及時完成，由手術醫師、器械護士和巡回護士簽名。
（4）病重（病危）患者護理記錄單：內容需客觀、真實、準確、及時、規範；使用醫學術語，文字工整、字跡清晰、標點符號正確。
4.病歷書寫使用阿拉伯數字書寫日期和時間，24小時制記錄。
5.護理文件書寫內容客觀、真實、準確、及時、完整，體現患者病情動態及護理的連續性：包括病情觀察、中醫辯證施護措施實施情況及效果、健康教育、情誌護理。
6.因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當班護士應當在搶救結束後6小時內據實補記，並註明搶救完成時間及補記時間。
7.護理文件各項目和日期填寫齊全，版面整潔，書寫清晰，字跡工整，表述準確、無刮、塗、貼等現象
8.為使護理書寫內容與其病歷資料有機結合，相互統壹，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管醫生溝通，使護理記錄中的病情記錄和壹些客觀資料與醫療記錄保持壹致，特別是反映病情變化和生命體征的數值，必須與醫療記錄相符，做到“誰實施、誰記錄、誰簽字、誰負責”，確保護理記錄的真實性和準確性。
護理文書記錄的意義：
1.診斷治療護理的依據病案是醫務人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況，或再次入院治療時，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。
3.醫院管理考核的重要信息和參考病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平，它既是醫院管理的重要信息，又是考核醫護人員的參考資料。
4.醫學統計的原始記錄病案資料是醫學統計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調查。
參考資料：