1.本人姓名、性別、民族、出生日期、國籍、職業、文化程度、身份證號、常住戶口、婚姻狀況；對方的姓名、性別、民族、出生日期、國籍、職業、文化程度、身份證號、常住戶口、婚姻狀況。
二、本人與對方無配偶，無直系血親和三代以內旁系血親，了解對方身體健康狀況。現根據《中華人民共和國婚姻法》的規定，自願結婚。
三。聲明人和見證人簽名，並附上日期。
樣本:
我申請結婚登記，並在此聲明:
我的名字:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _性別:_ _ _ _ _ _ _國籍:_ _ _ _ _ _ _ _
出生日期:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _國籍:_ _ _ _ _ _ _ _ _職業:_ _ _ _ _ _ _ _
學歷:_ _ _ _ _ _ _身份證號:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _身份證號:_ _ _ _ _ _ _身份證號:_ _ _ _ _ _ _身份證號:_ _ _ _ _ _ _身份證號\
常住戶口所在地:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
婚姻狀況:_ _ _ _ _ _ _(未婚/離異/喪偶)
對方姓名:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _性別:_ _ _ _ _ _ _國籍:_ _ _ _ _ _ _ _
出生日期:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _國籍:_ _ _ _ _ _ _ _ _職業:_ _ _ _ _ _ _ _
學歷:_ _ _ _ _ _ _身份證號:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _身份證號:_ _ _ _ _ _ _身份證號:_ _ _ _ _ _ _身份證號:_ _ _ _ _ _ _身份證號\
常住戶口所在地:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
婚姻狀況:_ _ _ _ _ _ _(未婚/離異/喪偶)
本人無配偶、直系血親和三代以內旁系血親，相互了解身體健康狀況。現根據《中華人民共和國婚姻法》的規定，自願結婚。
本人以上陳述完全屬實，如有虛假，願承擔法律責任。
聲明人:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(註:聲明人的簽名必須在見證人面前完成。)
法律依據:《中華人民共和國民法典》第1049條？想結婚的男女雙方應親自到婚姻登記處申請結婚登記。符合本法規定的，予以登記，發給結婚證。婚姻登記完成時，婚姻關系成立。未辦理結婚登記的，應當重新登記。