(1)定義
有步驟、有計劃地從各方面收集數據來評估患者健康狀況的過程稱為估計。
評估是護理程序的開始，評估階段是提供高質量個體化護理的基礎，為確定每個患者的護理診斷、設定目標、實施護理計劃和評估護理效果提供依據。因此，收集數據非常重要。除了對首次入院時的總體估計外，在護理程序實施的過程中還要對患者進行估計，這將有助於及時確定患者的進展，發現患者住院期間的新問題，並根據這些數據決定是否修改、中斷或繼續護理措施。
(B)數據收集的內容和範圍
數據收集應以人的基本需求為基礎，以病人為中心，即病人的健康狀況及其對當前疾病的反應是護士最應該關心和解決的問題。因此，護士應重點了解病人的健康狀況、生長發育、生活方式、環境以及對疾病的生理和心理反應。從而做出如何幫助患者恢復最佳功能狀態的決定。數據可以從以下14方面收集:
1.社會和心理狀態
(1)社會地位包括患者的職業、單位、職務、經濟、文化程度、宗教信仰以及對患者生活有影響的人。
(2)家庭地位、家庭成員、患者在家庭中的角色、生活狀況等。
2.精神和情緒狀態
(1)感知能力，可以讓患者說出自己在哪裏，今天是星期幾，識別人，檢查書寫和說話能力以及詞匯水平。
(2)病人對壓力的反應。
(3)對周圍人、事、物的反應，以前是否住院過，這次是否害怕住院等。
(4)患者對護理的要求是什麽？
(5)患者對自身現狀、自我形象概念和期望健康狀況的看法。
3.生殖系統
無性機能的變化。女性應該了解月經史、分娩和計劃生育。
4.環境條件
(1)安全感。
(2)從患者年齡或精神狀況分析，是否需要安全防護措施，如床欄。
(3)是否存在引起交叉感染的環境因素。
感受情況
(1)視力、光反射、幻覺、幻視等。
(2)聽力是否能清楚聽到壹般聲音，單耳或雙耳聽力是否有問題，是否有耳鳴。
(3)嗅覺檢查患者的嗅覺是否有異。
(4)味道是否有最簡單最基本的味道，是否與眾不同。
(5)觸覺包括各種疼痛、冷熱、觸覺的感覺。
6.活躍的神經狀態
(1)活動狀態，行動是否受限以及日常活動和劇烈活動的耐力。
(2)肌肉骨骼狀況、關節活動度、握力、行走方式、是否使用拐杖等工具、四肢肌肉是否有萎縮和弛緩等。
7.營養狀況
(1)壹天吃多少，喜歡吃什麽，是否經常有飽腹感或饑餓感，是否有挑食習慣等。
(2)身高、體重、活動能力是否過瘦或肥胖，是否有體重減輕及其程度，通過觀察皮膚、指甲了解營養狀況。
(3)最近食欲是否有變化，有哪些因素影響食欲。
(4)消化系統是否有假牙、缺牙、吞咽困難、惡心嘔吐，胃腸道是否有手術史，是否因特殊檢查、治療或用藥而影響消化和食欲。
8.排泄狀態
(1)目前患者的排泄習慣是否有變化。
(2)哪些方法有助於患者正常排泄。
(3)排泄變化的原因。
(4)排泄方式是否改變，是否需要輔助設施。
(5)最近有無其他特殊問題，如尿失禁、便秘、腹瀉、尿瀦留、尿失禁、尿頻、夜尿等。
9.水和電解質的平衡
(1)正常的攝入和排泄，如每日的食物攝入、液體攝入和排尿量。
(2)有無影響正常攝入的特殊健康問題，有無飲酒過量，原因是什麽，有無水腫脫水跡象。
(3)檢查血液pH值了解電解質情況，測量血壓了解循環血量。
10.周期狀態
(1)脈率、強度、節律、脈型。
(2)心音是否正常，心率和脈率是否壹致。
(3)血壓是否正常，應分別測試直立血壓、臥位血壓和雙上肢血壓。
(4)觀察皮膚、嘴唇、指甲，了解周圍循環。
(5)心臟監護的數據報告和圖像。
(6)實驗室檢查及其臨床意義。
11.呼吸狀態
(1)直接觀察呼吸道是否通暢，呼吸頻率、呼吸聲、體位對呼吸的影響。
(2)間接觀察是否有吸煙史、每日吸煙量、香煙種類；周圍是否有吸煙者；是否服用影響呼吸系統功能的藥物；焦慮和恐懼是否影響呼吸；是否使用呼吸機和氧氣輔助呼吸；皮膚、嘴唇和指甲的顏色和類型；實驗室檢查結果及其臨床意義。
12.體溫狀態
(1)患者主訴自身體溫。
(2)患者(家屬)是否知道發燒時降溫、寒戰時保暖的壹般措施？
(3)測量體溫，了解基礎體溫。
(4)出汗的時間和方式，以及盜汗的存在。
13.皮膚狀況
(1)膚色、彈性、幹濕、完整性、皮下出血、褥瘡等損傷。
(2)衛生習慣和皮膚排泄。
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(1)不舒服的原因，有哪些措施可以讓患者感到不舒服。
(2)睡眠是否充足，用什麽方法幫助睡眠，是否有疾病影響睡眠或其他原因，白天是否感到困倦、疲倦。
護士從以上14幾個方面了解病人的信息，看病人是否能滿足。如果他們發現某個基本需求得不到滿足，他們就能找到原因。
(3)數據類型
數據的類型包括主觀和客觀數據、過去和現在的數據、固定和可變數據。
1.主觀和客觀數據主觀數據是患者的主訴，包括對疾病的感覺、態度、願望和需求。如惡心、頭暈、疼痛等。都是主觀數據。客觀數據是醫務人員的觀察。通過觀察、測量、體檢或實驗室檢查確定。比如病人的身高、體重、血壓都是客觀數據。主體和客體的信息可以為患者的健康提供信息，並幫助識別問題。
2.過去和現在的數據過去的數據是過去發生的事情。包括既往史、住院史、家族史、影響健康的習慣等。現在的數據就是目前存在的。如血壓、嘔吐和術後疼痛。現在和過去的數據可以在估計時得到時間的概念或者可以與平時的行為習慣進行比較等。，並且兩者可以結合起來確認問題或識別矛盾。
3.固定和可變數據有些數據是固定的，如日期、地點和病人的性別。有些數據是可變的，如病人的體重、體溫、血壓、食物攝入量和輸出量。要註意變量數據的動態觀察，定期收集記錄，進行分析判斷。
收集數據的方法
1.方法收集資料的方法主要有四種，即閱讀、交談、觀察和測量。
(1)閱讀包括查閱病歷、相關記錄和文件，了解患者姓名、職業、主訴、檢查結果、初步診斷、醫療措施等。，這樣談話才有針對性，處於主動地位。
(2)談話包括詢問和傾聽病人。護理評估中與患者交談的目的主要是收集患者過去的健康狀況、目前對疾病的反應以及家庭和社會情況等信息，獲取建立護理診斷所需的各種信息，同時也建立良好的護患關系。在談論護理評價的同時，患者還可以獲得自身疾病、治療和護理方面的信息，提出建議，提供精神和心理上的支持。
護理評估談話不僅要在患者入院時進行，而且要在後期護理過程中持續進行，以評估病情進展或給予教育、指導和幫助。因此，護士應掌握溝通的基本知識、方法和技巧，以便更容易地與患者接觸，獲得真實及時的信息，然後輸入程序，運用於護理工作中。
(2)觀察是科學工作的基本方法，是護士在任何護理活動中應掌握的技能。系統觀察包括利用視覺、觸覺、聽覺、嗅覺等感官全面了解患者的生理和心理狀態。通過相關觀察對談話中收集的信息進行驗證和補充，有利於對護理問題做出科學判斷(表23-1)。
表23-1護理觀察的主要內容
患者的外貌和功能特征，患者與他人互動和交談的內容和過程環境。
視力、眼姿、步態平衡、著裝修飾、面色、唇色、舌苔、黏膜、毛發、指甲形狀、假體分泌物、排泄物特征、肢體動作、手勢、眼神、表情、患者對家屬的反應、家屬對患者的態度、病房和病床單元的清潔度、衣物和用具的清潔度、光線對患者的影響、日常生活的便利性和舒適性、導致意外感染和疾病的因素。
觸摸皮膚溫度、濕度、彈性張力、肌肉力量、脈搏變化、腫塊大小、觸痛、空氣濕度、清潔度和物品質量
聽覺語言能力、心音、肺音、腸音、聽診、叩診、咳嗽、血壓變化、與他人交談時聲音的強度、故事的特殊內容。病房噪音中有刺激聽力的因素嗎？
味覺、嗅覺、痰、尿、糞便和嘔吐物的特殊氣味。
護理觀察要按照壹定的順序進行，常用的觀察方法有兩種；壹是從頭到腳，即按照頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經反射、交流、環境的順序，避免不必要的重復和遺漏。二是根據幾大系統，即從身體的幾大系統出發，而不是從局部出發。通常醫院會根據制度將重點檢查項目打印在體檢表上，做到無遺漏、無重復檢查。觀察時要綜合運用視覺、觸覺、聽覺、嗅覺等感官。
(4)測量是利用壹些儀器對感官觀察獲得的信息進行補充和確認，從而測量出事物的高度、大小、頻率、節奏和數量。測量的數據包括化驗結果、生命體征、身高、體重和尿量。壹些定量的壹般觀察數據也可以作為測量數據，比如談話時吸的煙數、壹日三餐量、心電監護觀察數據等等。
2.進行護理評估時應註意以下問題。
(1)建立良好的護患關系。良好的護患關系有利於收集信息，尤其是與患者情緒和理解有關的信息，有利於理解對方的語言。
(2)在收集數據時，壹般需要先估計患者的主要健康問題以及與這些問題相關的各種情況，然後收集患者的壹般健康狀況。
(3)數據來源可以是多種多樣的。患者往往是數據的主要來源，但不要忽視其他數據來源，如患者家屬、工作單位相關人員、醫生、病歷等。
(4)收集數據時，應選擇合適的方法，根據患者的年齡、健康狀況和數據來源決定最合適的方法。對於某種有用的信息，至少要有兩種收集信息的方法。
(5)數據必須客觀。通過交談、觀察和測量收集的數據必須是客觀的。護士對這些數據的解釋可以作為進壹步收集數據的基礎，但絕對不能是數據本身。
(6)收集數據的工作是連續的。在第壹次護理評估後，將對收集的數據進行整合和分析。這時候往往會發現壹些缺口，也就是沒有收集到的遺漏。為了使護理診斷正確，需要回到病人身上，補充收集到的數據。在後續的護理過程中，會不斷有新的信息出現，要及時預估。
二、護理診斷
(1)定義
護理診斷是對患者存在或潛在的身心健康問題的描述，屬於護理工作範圍，護士有責任和能力處理。具體來說，護理診斷是指護士對患者進行詢問、檢查、檢驗，通過對患者病情、心理、家庭、社會狀況的了解，判斷護理方法需要解決的核心問題，並據此做出結論。
(2)護理診斷組成和公式
1.建立護理診斷的構成，應該有四個基本內涵。
(1)診斷名稱是對護理對象健康狀況的概述性描述，即診斷名稱，也稱壹般健康話題。
(2)定義定義是診斷名稱的明確表達，以區別於其他診斷。例如，口腔粘膜變化的定義是口腔粘膜組織的破壞狀態。
(3)診斷的相關因素是指能夠引起問題或影響問題發展的各種直接的、主要的促成因素和危險因素。
(4)診斷依據包括軀體、心理和社會表現。
2.公式護理診斷包括三個部分，稱為pes公式。
(1)健康問題是護理診斷的名稱，是對個體健康現有或潛在狀況的描述。這些問題都反映了健康狀況的變化，但並不能說明變化的程度。
(2)病因，即相關的健康問題或相關因素，或危險因素。原因往往是指引起問題的直接因素。相關因素往往是指引起問題的相關因素。
(3)體征和癥狀，在患者身上觀察到的壹組癥狀和體征，往往是健康問題的重要特征。
比如營養不良P和肥胖S都與膳食攝入過多有關。e .臨床護理診斷往往是問題(或癥狀體征)+原因(在明確的病例中，或相關因素，如pe或se公式，例如“術後傷口引起疼痛”、“焦慮與擔心手術結果不理想有關”。
(3)護理診斷的類型
護理診斷可分為兩種，確定護理診斷的類型主要看癥狀和體征。
1.已有癥狀的診斷是指患者此刻正在經歷的問題，即患者已經表現出的癥狀，如“原有舒適狀態的改變與股牽引的強迫臥位有關”，患者伴有疼痛、全身不適、睡眠差、活動受限等壹系列癥狀或體征。
2.潛在癥狀的診斷是指患者目前沒有某些特定的癥狀和體征，但有某些先兆或某些危險因素。如果在護理中不考慮危險因素，不采取預防措施，病人就會出現問題。比如“潛在的跌倒與肌肉無力有關”，對這些影響健康的潛在問題的診斷稱為潛在癥狀的診斷。還有壹種類型是“可能的護理診斷”，這意味著當沒有足夠的信息來支持現有的或潛在的護理診斷時，可以編寫“可能的護理診斷”。這時護士要繼續收集這個問題的信息，根據補充信息排除這個診斷或進壹步確診。
(四)護理診斷與醫學診斷的區別和聯系
治療性診斷是對壹種疾病和壹組癥狀、體征的描述，用壹個名稱來說明疾病的病因和病理生理變化，以指導治療措施；護理診斷是描述由於病理和心理變化而影響患者健康的現存或潛在的護理問題，是制定護理措施的依據。護理診斷是由護士做出的。護理診斷應參考醫學診斷，了解患者的痛苦和生理需求，采取措施配合醫療或配合醫生治療疾病，促進和恢復患者的健康。還要根據患者的個體差異，不同的心理和社會因素，以及他們對疾病的反應和需求的不同特點，建立不同的護理診斷。同壹種疾病可以有不同的護理診斷，不同的疾病也可以有相似的護理診斷。壹般認為護理診斷涉及三個方面。
1.合作護理診斷如果執行醫囑，在這壹類中，護士的職責是使醫囑中的治療方案得到準確執行。壹般不需要護士對醫囑範圍內的問題進行診斷，但在執行醫囑的過程中，護士有必要做出護理診斷。比如發現糖尿病患者有低血糖先兆癥狀，護士要診斷“低血糖可能與使用胰島素有關”，準確檢測尿糖，按標準調整飲食，嚴格記錄食量，觀察臨床癥狀，為醫生提供調整胰島素劑量的依據。
2.對病人進行協同護理診斷的目標往往是通過護士和醫生的合作來完成的。比如腦脊液漏患者“有顱內感染的可能”，醫學範疇是選擇抗生素，護理工作是切斷傳染源。比如把病人放在幹凈的病房裏，保持適當的臥位，頭上墊無菌治療巾，定期清理鼻腔和外耳道，防止逆行感染或結痂。預防感冒，防止咳嗽影響裂縫愈合。這是醫生和護士為了同壹個目標——預防顱內感染而合作的過程。
3.獨立護理診斷根據患者已有的或潛在的身心痛苦或不良反應，在護理職能範圍內，護士有責任對患者的健康問題進行診斷，選擇自己的護理措施，促進健康或緩解疾病。限制和預防各種不利於健康的消極因素，包括生活護理、功能鍛煉、營養代謝、排泄功能、休息睡眠、認知知覺、情緒行為、家庭和社會支持等。例如，當患者害怕咳嗽或因疼痛而無法咳出分泌物時，護理診斷為“呼吸道分泌物無法有效清除，與痰液粘稠、無法咳出有關”。護理措施是定時翻身、叩背、霧化吸入、吹泡泡鍛煉病人，幫助保持正確姿勢，有效指導腹式呼吸和咳嗽促進痰液排出，預防肺部並發癥。
獨立護理診斷是護士獨立完成的工作，與醫學診斷有本質區別；合作與協作護理診斷是與醫療診斷相關的。患者的醫療診斷成立後，往往會采用相應的配合、協作護理診斷，但這並不是絕對的。由於患者的生理、心理、家庭和社會因素的不同，同壹醫學診斷的護理診斷可能會有所不同。
護理診斷的確立是護士獨立職責的體現，有助於護士為患者決定護理目標和措施。護理診斷的作用在於護士可以據此提出預防措施，如健康教育、功能、褥瘡防治、並發癥預防等。也可據此提出糾正措施，如定時擠壓胸管，幫助患者咳嗽，以解決胸腔閉式引流管效能降低的可能。
總之，護理診斷反映了病人的生理、心理和社會狀況，提示了病人應接受的護理，與醫學診斷有著本質的區別，又有著密切的聯系。
(5)書寫護理診斷時應註意的問題。
1.這個問題很清楚，也很容易理解。
2.診斷是針對壹組特定的問題。
3.護理診斷必須基於收集的數據。同壹疾病的不同患者，可能不會有相同的護理診斷。這要看患者的數據，應該有足夠的證據做出診斷。
4.所識別的問題需要通過護理措施來解決、緩解或監控，而不是與醫療領域相關的問題。
5.護理診斷要為護理措施提供方向，所以原因或相關因素的陳述必須詳細、具體、易懂。比如“睡眠障礙與住院有關”，這個診斷並沒有為護理措施提供方向。不如陳述如下:“睡眠障礙與住院破壞家庭生活習慣有關”，為護理提供壹些信息。
三、護理計劃
(1)定義:針對護理診斷制定具體的護理措施。規劃是對患者護理活動的指導，是為護理診斷尋找壹些措施，以預防、緩解或解決相關問題。制定計劃的目的是使病人得到適合他的護理，保持護理工作的連續性，促進醫護人員之間的溝通，便於評估。
(二)內容在規劃過程中，要確立目標，制定措施。
1.設定目標是壹個理想的護理結果。其目的是指導護理措施的制定，衡量措施的有效性和實用性。為此，目標應具有以下特征；必須以病人為中心，體現病人的行為；必須現實可行；可觀察、可測量，有具體的檢測標準；有時間限制；由護士和病人共同制定。
有長期目標和短期目標，長期目標需要很長時間才能實現，範圍很廣；短期目標是實現長期目標的步驟或要解決的主要矛盾。比如下肢骨折患者的遠期目標是三個月內恢復行走功能，近期目標是:第壹個月拄拐杖行走，第二個月拄拐杖行走，第三個月逐漸獨立行走。短期目標和長期目標相互配合，相互呼應。
2.制定護理措施護理措施是解釋幫助患者達到預期目標的行為，是護士為患者提出的具體護理工作事項；是建立護理診斷和目標後的具體實施方案。重點抓健康；維持正常功能；防止功能喪失；滿足人們的基本需求；預防、減少或限制不良反應。
護理措施可分為三類:依賴性、相互依賴性和獨立性:
(1)依賴性護理措施是護士執行醫囑的具體方法，描述了執行醫療措施的行為。如醫囑“每周稱3次體重”。護士執行以下任務:每周壹、三、五早餐前稱重。
(2)相互依賴的護理措施這種護理措施包括醫生、護士、技術營養師和理療師之間的合作。由護士聯系醫囑，* * *配合執行。腎功能衰竭患者，醫囑是“每24小時口服液體50毫升”，靜脈輸液5%葡萄糖700毫升。在執行上述醫囑時，護士應與營養師壹起計算病人每班必須攝入的液體量。護士制定的措施如下:
①靜脈補液30ml//小時，由輸液泵控制。
②口服液:
早上7:30到下午3:30，總量為315ml，其中食物攝入240ml，服藥攝入75ml。
下午3:30-11:30，總量為195ml，服用75ml藥物時從食物中攝取120ml。
165438+晚上0:30-早上7:30服藥時總量為100ml。
(3)獨立的護理措施這種護理措施完全由護士設計和實施，不需要醫囑。護士依靠自己的知識、經驗和能力，根據護理診斷制定；是在職責範圍內獨立思考、判斷、決策的尺度。
例:52歲女性十二指腸潰瘍患者主訴失眠。對收集的數據進行分析後，認為失眠與白天睡眠有關。護士根據病人的情況和自己的經驗制定以下措施:①早上7點到晚上9點病人不要入睡；②每天想睡覺的時候散步運動；(3)睡前幫助患者進行促進睡眠的活動，溫水洗腳，讀報，聽輕音樂，放松療法。
護理措施應具有以下特征和組成部分:充分利用各種合適的資源，包括設備、經濟實力和人力資源；符合實際，體現個性化護理；內容具體、清晰、簡潔；患者參與其中；有科學的理論依據。為確保正確實施，護理措施應包括:日期，動詞，誰來執行？什麽時候？應該怎麽做？怎麽做？它在哪裏？壹些常規操作步驟不需要在《辦法》中寫出來。如果病人因特殊情況不能按常規步驟操作，應列在護理措施中。護理措施的最終內容是簽名。
護理指導是護理計劃的組成部分。護理指導的內容包括:護理等級、飲食護理、病情觀察、基礎護理、檢查前後護理、心理護理、管理效率的維持、功能鍛煉、健康教育、對癥護理、醫囑執行。護理說明書應清晰明確，是為滿足某壹患者的護理需求而專門提出的，不應與常規雷同。
四、實施方案
(1)定義實施是為了實現護理目標，將計劃中的所有措施付諸行動的過程。包括解決護理問題的各種護理活動，記錄護理活動的結果和患者的反應。
實施由計劃者或他人指定，患者積極參與。實施過程的關鍵點是使護理行為個性化和安全化。實施的質量與護士的知識水平、人際交往能力和操作技能有關。執行過程中的情況要隨時用文字記錄下來。
(2)實施前的準備
1.進壹步認識和了解計劃的執行者應熟悉計劃中各項措施的目的、要求、方法和時間安排，以保證措施的實施，使護理行為與計劃壹致。此外，護士還應了解各種措施的理論基礎，以確保科學護理。熟悉預案的方法是在閱讀預案的基礎上閱讀相關書籍，或者在病房和責任小組組織討論，分析重點患者的預案。
2.所需護理知識和技能的分析護士必須分析實施這些措施所需的護理知識和技能。如有不足，應查閱相關書籍或資料，或向其他相關人員請教。
3.明確可能出現的並發癥，及時阻止壹些護理措施的實施，可能對患者造成壹定的傷害。護士必須充分預見可能出現的並發癥，避免或減少對患者的傷害，確保患者的安全。
4.合理安排，科學利用時間、人力、物力實施護理措施要合理選擇和安排，並預估好自己的時間，確保自己有足夠的時間完成這項措施的實施，防止因匆忙而實施不當。在人力的安排上，護士長或護士長也要保證有足夠的、合適的人員來完成相應的工作。此外，還要考慮準備必要的設備，創造壹個讓病人感到舒適、安全、有利於護士工作的環境。
(3)實施過程在實施階段，護理的重點是落實既定的措施，執行醫囑和護理，從而達到目標，解決問題。在實踐中，既要註意按照常規護理操作規範每壹項措施，又要註意根據每位患者的生理心理特點進行個性化護理。
應開展健康教育，以滿足患者的學習需求。內容包括獲取知識，學習操作技術，改變個人心理和情緒狀態。
實施是評估、診斷和規劃階段的延續。要時刻註意估計患者的生理和心理狀態，了解患者對措施的耐受程度、反應和效果，努力使護理措施符合患者的生理和心理需求，促進疾病的恢復。
責任護士是實施計劃的主要人員，她還必須依靠各班助理護士，並取得患者及家屬的配合和支持。護理活動與醫療工作密切相關，雖然各有各的內容，但總的目標是壹致的。因此，醫務人員應在執行中交流信息並密切合作。
在實踐中，責任護士應對各種護理活動的結果和患者的反應作出完整、準確的書面記錄，即護理病歷中的護理病程記錄。反映護理效果，為評估做準備。
動詞 （verb的縮寫）評估階段
(1)定義評估是將患者的健康狀況與原護理目標進行有計劃、有系統的比較過程。評估是貫穿整個護理過程的活動，患者最初評估階段的數據是評估中進行比較的基礎數據；護理診斷是評估的基礎；護理目標是評價的標準。
(2)客觀評價最重要的目的是確定患者的健康狀況進展到目標的程度。同時也是對護理措施的制定和實施效果進行判斷的過程。在衡量患者健康狀況改善的同時，也是評價護理質量、促進護理工作改進的過程。
(3)內容評價體系包括組織評價、護理程序評價和護理效果三個方面。這三個方面的評價很重要，但最重要的是護理效果的評價，可以為護理狀態的護理效果提供有力的證明；護理程序評價是評價護士在實施護理程序的每壹步驟中行為的正確性，有利於護理達到最佳效果；組織管理評估確保了護理程序的應用和護理的有效性。因此，它們是相互聯系、相互影響、相互制約的。