（壹）病史
病案記錄壹般要求，已詳見壹般病歷及普通外科病歷，但須註意以下各項：
1.兒童時期的營養狀及有關不良習慣。
2.口腔衛生情況、疾病史、手術史及治療經過。
3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結核病，先天性畸形等疾病。
（二）體格檢查
應詳述專科檢查，即口腔及頜面部情況，應分述：
1.牙齒
（1）牙齒部位的記錄符號 以十字形線條將上下左右四區的牙齒，依照牙位排列順序，自前至後，用數字代表，分別記載於各區內。恒牙用阿拉伯數字代表，乳牙用羅馬數字代表。見下表。
（2）形態、數目、色澤及位置 註意牙齒形態、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。
（3）松動度 正常生理性松動度不計度數，大於生理性松動度而不超過1mm者為Ⅰ°，松坳度相當於1～2mm者為Ⅱ°，松動度大於2mm者為Ⅲ°，異常松動至上下浮動者為Ⅳ°。
（4）牙體缺損及病變 記錄病變名稱、牙位、範圍及程度等，必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質。
（5）修復情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，註意其密合度，有無繼發性病變。
（6）咬合關系 記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復、對刃、開及低間隙等。
（7）缺牙情況 缺牙數目位置，拔牙創口愈合情況。
2.牙齦
（1）形態、色澤及堅韌度 註意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及範圍，並測量其深度，以mm計算，盲袋內有無分泌物。
（3）牙石 分為齦上及齦下兩類，註意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜 註意有無色澤、形態異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等，記錄其部位、大小及範圍。
4.舌 註意舌體大小、顏色，有無硬結、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。
5.腭 註意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運動有無障礙。
6.涎腺及其導管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。
7.淋巴結 註意耳前、耳後、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結的數目、大小、硬度、活動度、壓痛等。
8.面部 觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區及麻木區（可拍照片或繪簡圖說明）。
9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，註意咬合及開口情況。
10.顳下頜關節 註意形態及運動情況，有無壓痛、彈響，並以兩側作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘米數表明。
姓名:**
性別:**
年齡:**
主訴:右上後牙冷刺激痛夜間痛3日
現病史:右上後牙近三日來遇冷水劇烈疼痛,夜間痛加劇,故來我院就診.
既往史:無
檢查:右上第壹磨牙遠中齲壞深還牙本質層, 探診(++）,叩診(-)，冷熱診（＋＋＋），牙周正常無牙石,牙齦顏色正常,牙齒松動,其余牙正常,口腔衛生良好,X光可見右上第壹磨牙遠中齲壞接近髓腔.
診斷:急性牙髓炎
治療計劃:開髓引流,行牙髓治療
處理:局麻下開髓,除冠髓,雙氧水沖洗,生理鹽水沖洗,CP氧化鋅丁香油暫封.
醫囑:壹周復診
醫生簽名:
****年**月**日