病歷是醫院的重要檔案，也稱病歷，我國衛生部將其命名為“病案”。病歷是患者就醫的所有醫療和護理記錄，由門診病歷和住院病歷組成。門診病歷包括第壹項、第二頁和各種檢查報告。
住院病歷包括①病歷，是醫生收集的病史、檢查、診療記錄，包括醫囑、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉專業記錄、會診記錄等。(2)護理記錄，是護士記錄病人的病情變化、治療情況和采取的護理措施。
有體溫單、醫囑、醫囑記錄、特殊護理記錄、護理交接班記錄、責任護理記錄等。(3)檢查記錄，是各種檢查報告和診斷檢查報告，包括心電圖、胸片、同位素、超聲、病理檢查報告和內鏡檢查報告等。(4)各種單據，包括患者所在單位的相關證明、住院通知單、病危通知單等。
醫生的建議:
醫囑內容包括日期、時間、床號、姓名、護理常規、護理級別、飲食、臥位、隔離類型、藥物治療及其他治療(藥物治療應註明藥物名稱、濃度、劑量、用法、時間；手術治療應註明手術時間、麻醉類型、手術名稱、術前用藥等。)、特殊檢查和實驗室檢查以及醫生簽名。
醫囑是醫生為患者制定的檢查、治療、護理等具體措施，是護士檢查診療方案的依據。醫生寫的，醫護人員執行的。
搶救危重病人需要進行口腔醫囑時，護士應復述。搶救結束後，醫生應立即如實補開醫囑。醫囑分為長期醫囑和臨時醫囑。長期醫囑單內容包括患者姓名、科室、住院病歷號(或病案號)、頁碼、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫生簽名、執行時間、執行護士簽名。
臨時醫囑內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫生簽名、執行時間、執行護士簽名。