:1 應遵循責任、安全和簡化的原則，以法律責任和病人安全為底線來簡化護理文書。保證病人安全和履行護士職責。使用表格式護理記錄單，護理記錄真實、客觀、準確、及時、完整、規範。調整護理記錄書寫的內容、方式、時間和場所，保證護士及時觀察、發現病人病情變化，並有效處理和記錄，確保病人安全和醫療護理工作安全。
2 使用表格式護理記錄單:表格式護理記錄單采用表格記錄的方式，內容包括日期、時間、生命體征、意識、入量、出量、重點觀察項目、主要護理措施、特殊情況記錄和護士簽名等。在表格設計上可以預留空格欄，讓護士根據病人情況決定重點觀察項目和主要護理措施。取消健康教育單、翻身卡、巡視卡、測量記錄單等，所有這些記錄都可以直接記錄在表格式護理記錄單上。要打破壹般病人、危重病人的概念，所有住院病人都需要護士的觀察和護理，護士對所有住院病人都負有法律責任，因此，只有護理記錄能夠及時準確反映住院病人的病情發展變化以及護士的護理行為，才能保障病人安全和提供護理行為的法律憑證。
3 護理記錄應重點記錄病人病情發展變化以及醫療護理全過程。護理記錄內容應當體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。護理記錄的內容也就是記錄護士在病人那裏所看到的、聞到的、聽到的、測到的和做到的。從護理記錄上，應該看到病人的重點觀察內容和主要護理措施，如醫囑開出“5% 葡萄糖250ml+ 硝普鈉50mg，10 ~20 ml/h，靜脈點滴”，護理記錄內容則應重點記錄監測到的病人血壓，並根據血壓調節滴速，輸註過程避光，4 ~ 6h 更換藥物液體等。如病人生化檢查結果顯示低鉀，護士則應觀察並記錄病人有無四肢麻木、無力、腹脹、便秘、惡心、納差以及心率改變等，如果病人不能站立行走，應記錄是否給予防跌倒措施等等。這些觀察項目和護理措施應在表格式護理記錄單的空格欄填上，觀察和提供護理後立即以打勾的方式進行實時記錄。
4 護理記錄內容和範圍應包括下列情況:①病人病情不穩定，病情隨時發生變化時，護士應密切觀察作好記錄。②外科手術後、壹級護理病人病情不穩定者、特殊病人，如新生兒、老年高危病人等，責任護士應做好病情觀察和護理措施，並作記錄。③進行特殊侵入性的護理技術，操作者對評估、告知及效果等情況進行記錄。④病人接受特殊藥物或其他治療，需要連續密切觀察治療效果應準確記錄。⑤護士對病人進行特殊檢查後觀察和護理措施到位，並作好記錄。⑥醫囑需要記錄的情況。
總之，護理文書表格化也帶來了護理管理方式的轉變。現在護理管理者在檢查護理工作時不要只是查閱護理記錄，更重要的是要到現場去看，評價時要結合患者的感受和需求進行評價。