入院是初步診斷，接著是入院診斷，其次是修正診斷，如初步診斷與入院診斷壹致，即初步診斷有主治以上醫師簽字，即初步診斷自動認定為入院診斷。如有增加或修改診斷，則在入院診斷的左下方手寫修正診斷並有上級醫師簽字。
患者就診時的主要癥狀或體征和發病期限。期限用阿拉伯數字表示。癥狀或體征在前，發病時限在後，通過主訴可引導醫生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現病史時間壹致，第壹診斷要與主訴相符合。
特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月後來院化療而住院，可以寫成食管癌術後6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術部位、時間、治療需求即可。
擴展資料病人入院的治療轉歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發熱、腹痛、嘔吐、手術時間的確定和治療經過和轉歸。首次病誌應由當班醫生書寫，病誌能反映醫生的思維。病誌要體現二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救壹定要有上級醫生參與，不能只有壹人參與。
即使醫生是主治醫生也不能這樣，對防患醫療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結果在當天病誌中要有記錄，腹穿、腰穿、導尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現手術的指征和手術時間，爭取時間就是生命。術前討論和手術記錄都要按衛計委要求書寫完成。要重視會診醫生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術主刀寫手術記錄。請院外教授手術也要親自書寫有關醫療文書，如寫手術記錄和會診單等。