如何正確書寫臨床疾病診斷名稱

四川省住院病歷質量評分標準住院號:患者姓名:主管醫生:審核人:評分:病歷書寫項扣分標準扣分標準扣分標準扣分標準扣分標準病歷首頁10分1，首頁空白。2、門(急)診填寫錯誤或缺失。3、醫院診斷填寫錯誤或遺漏的項目。4、出院診斷填寫錯誤或遺漏的項目。5.主次診斷選擇錯誤。6.出院二次診斷存在重要遺漏。7.出院診斷名稱不完整。8.根據國際疾病分類(ICD-10)，診斷沒有正確分類。9.診斷符合性不按實際情況填寫。10.不正確或遺漏的出入境信息。11，有病理報告，主要病理診斷未填寫或不完整。12，藥物過敏為空或填寫不正確。13，Hbs-Ag填寫錯誤或遺漏。14，HCV-Ab填寫錯誤或遺漏。15，HIV-Ab填寫錯誤或遺漏。16，血型不對。C 55 B 322 212 22225 B 17，血型缺失。18，輸血品種或輸血量填寫錯誤或遺漏。19，輸血反應填寫錯誤或遺漏。20.未按實際情況填寫救助人數和救助成功人數。21，隨訪，隨訪期不按實際情況填寫。22、麻醉方式錯誤或缺失。23.切口愈合填充不當或缺失。24.操作的名稱是錯誤的。25.省略了操作的名稱。26、操作時間錯誤或遺漏。27.基本項目為空或不完整。28.醫院感染填寫錯誤與否。29.傷害和中毒的外部原因填寫錯誤或未填寫。30.首頁沒有主治醫師的簽名。31.首頁沒有科室主任和主任(副主任)醫師的簽名。32、傳染病漏報。2 22 10.521/第5項/第2項/第1/第3項/第5項22 2 B錄取記錄10分1，無錄取記錄。(入院後24小時以上)2。入院記錄、再入院記錄和多次入院記錄未在24小時內完成。3、由實習生代替住院醫師書寫入院記錄。4.沒有主訴。5.主訴描述有誤或與當前病史不符。6.當前病史陳述未填寫或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述。7.對現行病史中重大疾病的發生、發展、變化過程描述不清或發病時間與主訴不符，對病因、誘因描述不清或有缺陷。8.後院外診療描述不詳細。9.沒有與本次入院相關的重要陰性癥狀記錄和與鑒別診斷相關的陽性或陰性信息。10，與主要診斷相關的內容記錄無既往史或重要缺陷。11，無個人病史或與主要診斷相關的內容記錄存在重要缺陷。12，無婚育史，或與主要診斷相關的內容記錄有重要缺失。c，B，B，52/Item 1 3/Item 2 3/Item 2/Item 2/Item 13，與主要診斷相關的內容記錄中無家族史或重要缺陷。14.兒童患者無嬰兒餵養史，也無既往生長發育史。15，無體檢或遺漏有鑒別診斷意義的主要陽性體征或陰性體征。16.體檢記錄不準確或有漏項，或表格病歷有漏項或錯項。17，沒有專科檢查或專科檢查記錄內容欠缺。18.入院前如有輔助檢查，未記錄或記錄不全或抄錄不準。19，無初診。20、入院時的初始診斷已發生變化而未糾正診斷或糾正診斷錯誤。21.初始診斷、不完整的書面糾正診斷或沒有簽名和日期的糾正診斷。22、初次診斷主次順序錯誤或二次診斷有重要遺漏。23、初級住院醫師未按規定書寫入院病歷。24、入院記錄無書寫醫生簽名。25.未取得執業醫師資格證和註冊證的住院醫師書寫的入院記錄無上級醫師批準和日期。2/第2項/第4項/第2項/第3項/第2項/第5項4/第2項/第2項/第25項課程記錄25分，65，438+0，第壹門課程記錄不能在規定時間(8小時)內完成。2.未在規定時間(6小時)內及時完成搶救病人的搶救記錄。3.首診記錄無病例特征、診斷依據、鑒別診斷或治療方案。4、入院後48小時，無主治醫師首診記錄。5.診療方案不全面、不具體。6、病情穩定的患者未能在規定時間內及時完成病程記錄。7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未告知患者及其近親屬。8.病程記錄中沒有對病情變化的分析判斷或具體治療意見。9、重要治療措施未記錄或不完整。10，病程記錄中未反映的重要醫囑的修改與分析。11，無重要輔助檢查記錄或異常檢查結果分析及相應處理意見或檢查不當。