南陽市結核病防治所
壹、病歷書寫的重要性
是正確診斷疾病和決定治療方案，不可缺乏的重要依據，臨床醫師必須掌握的基本功。
是醫療管理信息和醫護工作質量的客觀憑證， 是衡量醫療水平的重要資料。
是進行臨床科研和臨床教學的重要資料。
是病人的病歷檔案，預防保健的原始資料。
是處理醫療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據。
二、病歷書寫的基本要求
真實性：如實反映病情。詢問病史時，不能有暗示性及想當然的看法。 系統性：主要癥狀必須按正規要求收集並註意描述有意義的陰性病史及體征。
完整性：各項資料均須按序收集。
及時性：24小時內完成，危重及搶救病人應及時記錄首次病程記錄，並隨時記錄搶救治療情況。
規範性：統壹規格，文筆精煉，術語準確，簡化字及外文縮寫字母壹律按國家規定或世界慣例格式書寫，不得自行濫造。
整潔性：字跡整潔，切忌剪貼或塗改。
三、結核病門診病歷內容及格式
建立病案的對象：凡在《結核病人登記本》中登記治療的病人都要建立病案。
(壹) 、病歷首頁
壹般情況
登記號：同結核病人登記本上病人的登記號，為六位編號。 病案號：為六位編號。可以同病人登記號壹致，也可按編制要求另外編號。如與病人登記號壹致，勿需填出，可空項；如與病人登記號不壹致，需填出。但對同壹項目單位而言，格式要統壹。
住 址：第壹欄為永久住地及戶口, 第二 欄為流動的臨時住地及戶口, 非流動人員第二欄可空項。
工作單位：沒有工作單位可空項。
病人來源：在相應的項目上打“√ ”。
在本欄後的空白處，填出轉診單位和轉診 醫生。
病 史：
主訴：病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續的時間。不超過二十個字。
現病史：包括對主訴的進壹步闡明；癥狀發生部位、性質、持續時間、程度、緩解方式、加重因素病情的發展與演變；診療經過與效果；對日常生活的影響（飲食、睡眠、大小便、 體重、體力的改變等）。
既往史：既往壹般健康狀況，傳染病史及其接觸史，預防接種史，外傷手術史，曾患過的重大疾病史，藥物過敏史及長期用藥史。
抗癆用藥史：種類、劑量、用藥時間均應詳列。簡要病史中應包含現病史和既往簡要結核病史。既往無結核病史應寫明。
體 檢：血壓、脈搏、呼吸、體重不允許空項。
輔助檢查：
結素試驗未做可空項。痰塗片未查應註明原因。
診 斷：
原發性肺結核（簡寫為Ⅰ）
血行播散性肺結核（簡寫為Ⅱ）
繼發性肺結核（簡寫為Ⅲ）
結核性胸膜（簡寫為Ⅳ ）
其它肺外結核（簡寫為Ⅴ ）
關於首頁上的8個日期，不允許空項。
首發癥狀出現日期、首次就診日期、首次確診日期、首次治療日期、最近治療日期、與病人現病史的時間敘述是相吻合的；此次確診日期、此次登記日期、本次治療日期是指病人此次在本結防機構就診的相應日期。
治 療：
治療方案：按全國結核病工作手冊要求的格式填寫於相應欄目。 項目病人必須填寫治療督導單位或村醫生姓名。
醫 師：要求簽全名，並在簽名後寫上完成病歷時間。
累計用藥量：累計用藥量包含結核病既往史中用藥量和結核病現病史中用藥量之和。若從未進行抗結核治療，累計用藥量可空項。
(二) 、病歷第二頁：
家庭接觸者：填寫患者的配偶、子女及密切接觸者的情況。
病人取藥記錄：填寫取藥的種類及取藥的板數。
痰結核菌檢查記錄：逐次認真填寫，行與行之間不間隔。
(三) 、病歷續頁：書寫病程記錄用
基本格式
日期頂格寫；
首次病程記錄居中書寫；
具體內容另起壹行空兩格書寫，最後要求書寫者簽全名。
首次病程記錄：
主要內容：簡要敘述主訴及現病史、既往抗癆用藥史、體格檢查中的陽性體征、x 線胸片及痰塗片等主要檢查結果、痰塗片陰性病人應有包括門診醫生和放射科醫生在內的至少三人組成的診斷小組的集體定診紀錄，診斷、治療方案及復查時間
強化期結束時記錄：
主要內容：記錄病人用藥二個月後癥狀變化情況；有無用藥後出現的不良反應；用藥是否正規, 中間有無漏服, 漏服原因；胸片及痰塗片等主要檢查結果；由強化期轉入繼續期後的方案。
病人第五個月記錄：
主要內容：應用繼續期方案後癥狀緩解情況；痰塗片檢查結果； 督促病人按時復查；強調療程結束復查的重要性。
病程結束時的病歷小結
主要內容：簡述病人診療經過（主訴、診斷、治療方案）；病人治療轉歸情況（癥狀緩解情況、胸片吸收情況、痰菌陰轉情況）；告知病人療程結束，臨床治愈。
說 明：項目病人至少具備上述四次病程記錄；非項目病人至少具備其中(1)、(2)、(4)項病程記錄。
(四) 、檢驗粘貼單：按時間先後順序粘貼整齊。
包括胸透或胸片報告單
痰檢單
血、尿常規檢查單
肝功能檢查單
PPD實驗單
其他檢查單
(五) 、病人管理責任書：與入選項目的肺結核病人簽訂的管理責任書。
(六) 、項目病人縣級人員督導病人報告：
對於每例項目病人，縣級督導人員在病人強化期、繼續期至少各訪視壹次，督導報告應在訪視後及時收回歸入病歷中。
(七) 、病人服藥記錄卡：療程結束時從基層督導醫生處收回，歸入病歷檔案中保存。
結核病標準病歷排列要求
1、病歷首頁
2、病歷第二頁
3、病歷續頁
4、檢驗粘貼單
5、病人管理責任書
6、項目病人縣級督導報告（療程結束時應有2次）
7、病人服藥記錄卡（療程結束時從基層督導醫生處收回）
說 明：項目病人病歷應具備以上七項內容；非項目病人病歷應至少具備前四項內容。
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