附件
高血壓病人隨訪服務記錄表
名稱:編號□□ -□□□□□□
年月日年月日年月日年月日年月日。
隨訪方式1門診2家庭3電話□ 1門診2家庭3電話□ 1門診2家庭3電話□ 1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話
疾病
形狀
1無癥狀
2頭痛和頭暈
3惡心和嘔吐
4頭暈耳鳴
5呼吸困難
6心悸和胸悶
7鼻出血。
8四肢麻木
9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□
其他:其他:其他:其他:
身體
血壓(毫米汞柱)
重量(千克)///
體重指數
心率///
奇塔
生長
活著的
平方
風格
指向
導遊日吸煙量(支)///
每日飲酒量(2)///
操作次數/每周分鐘數/次數
次數/每周分鐘數/次數/每周分鐘數/次數
次數/每周分鐘數/次數/每周分鐘數/次數
次數/每周分鐘數/次數/每周分鐘數/次數
次數/周分鐘/次
鹽攝入量
(克/天)///
心理調節1好2壹般3差□ 1好2壹般3差□ 1好2壹般3差□ 1好2壹般3差□1好2壹般3差□
合規行為1好2壹般3差□ 1好2壹般3差□ 1好2壹般3差□ 1好2壹般3差□1好2壹般3差□
輔助檢查*
用藥依從性1規則2間歇3不用藥□ 1規則2間歇3不用藥□ 1規則2間歇3不用藥□ 1規則2間歇3不用藥□
藥物不良反應1無2是□ 1無2是□ 1無2是□ 1無2是□1無2是□
隨訪分類為1控制滿意度2控制不滿意度3不良反應4並發癥□ 1控制不滿意度2控制不滿意度3不良反應4並發癥□ 1控制不滿意度3不良反應4並發癥□ 1控制不滿意度2控制不滿意度3不良反應4並發癥□
使用
醫學
感覺
藥品名稱1
用法:每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克
藥品名稱2
用法:每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克
藥品名稱3
用法:每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克
其他藥物
用法:每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克
轉動
診斷原因
機構和學科
下次隨訪日期
隨訪醫生簽名
填寫表格的說明
1.此表由醫生在高血壓患者接受隨訪服務時填寫。每年綜合評估後填寫居民健康檔案健康檢查表。
2.標誌:體重指數=體重(kg)/身高平方(m2)。如有其他陽性體征，請填寫“其他”欄。在體重和心率的對角線前填寫當前情況，在對角線後填寫下次隨訪應調整的目標。
3.生活方式指導:在詢問患者生活方式的同時，指導患者的生活方式，與患者共同制定下壹步的隨訪目標。
每日吸煙量:在斜線前填寫當前吸煙量，不吸煙者填寫“0”，吸煙者每天寫“××支”，吸煙者下次隨訪在斜線後填寫“××支”。
日飲酒量:在斜線前填寫當前飲酒量，不飲酒填寫“0”，飲酒者寫日飲酒量相當於白酒×× 2”，斜線後填寫飲酒者的目標飲酒量相當於白酒×× 2”。白酒1相當於葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。
運動:填寫壹周的次數，每次多少分鐘。即“xx次/周，xx分鐘/次”。橫線上填現狀，橫線下填下次隨訪要達到的目標。
鹽攝入量:對角線前填寫當前鹽攝入量，根據患者飲食情況計算每日鹽攝入量“×g/天”，對角線後填寫目標鹽攝入量。
心理調整:根據醫生的印象選擇相應的選項。
依從性行為:指患者是否遵照醫生的指示改善生活方式。
4.輔助檢查:記錄上次隨訪到本次隨訪之間患者在各醫療機構的輔助檢查結果。
5.用藥依從性:“規律”是指遵醫囑服藥，“間歇”是指不遵醫囑服藥，次數或數量不足，“不服藥”是指醫生開了藥，但患者沒有使用。
6.藥物不良反應:如果患者服用的降壓藥有明顯的藥物不良反應，具體描述哪些藥物，哪些不良反應。
7.本次隨訪的分類:根據本次隨訪的分類結果，由責任醫生在四個分類結果中選擇壹個，並在□中填寫相應的數字。“滿意控制”是指血壓控制令人滿意，沒有其他異常。“控制不理想”是指血壓控制不理想，沒有其他異常。“不良反應”是指存在藥物不良反應，“並發癥”是指出現新的並發癥或並發癥異常。如果患者同時有幾種情況，填寫最嚴重的壹種，根據上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，並告知患者。
8.藥物使用:根據患者的整體情況，為患者開具處方，填寫患者將要服用的降壓藥名稱，並註明用法。
9.轉診:如果轉診，應寫明轉診的醫療機構和科室類別，如XX市人民醫院心內科，並在原因壹欄寫明轉診原因。
10.隨訪醫生簽名:隨訪完成後，隨訪醫生核實後簽名。
附件
二型糖尿病病患者隨訪服務記錄
名稱:編號□□ -□□□□□□
後續日期
隨訪方式1門診2家庭3電話□ 1門診2家庭3電話□ 1門診2家庭3電話□ 1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話
癥狀1無癥狀。
2多喝點
3多吃
4多尿癥
5視力模糊
6感染
7手腳麻木
8下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□
其他其他其他
身體
血壓(毫米汞柱)
重量(千克)////
體重指數
足背動脈脈搏1未觸及2觸及□ 1未觸及2觸及□ 1未觸及2觸及□ 1未觸及2觸及□
奇塔
生長
活著的
平方
風格
指向
每支煙/支煙/支煙/支煙/支煙/支煙的吸煙量。
每日飲酒/兩/兩/兩/兩。
操作次數/每周分鐘數/次數
次數/每周分鐘數/次數/每周分鐘數/次數
次數/每周分鐘數/次數/每周分鐘數/次數
次數/每周分鐘數/次數/每周分鐘數/次數
次數/周分鐘/次
主食(克/天)///
心理調節1好2壹般3差□ 1好2壹般3差□ 1好2壹般3差□ 1好2壹般3差□1好2壹般3差□
合規行為1好2壹般3差□ 1好2壹般3差□ 1好2壹般3差□ 1好2壹般3差□1好2壹般3差□
補充
幫助
檢查
檢查空腹血糖值mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l
其他測試* HbA1c%
檢驗日期:月日
糖化血紅蛋白%
檢驗日期:月日
糖化血紅蛋白%
檢驗日期:月日
糖化血紅蛋白%
檢驗日期:月日
用藥依從性1規則2間歇3不用藥□ 1規則2間歇3不用藥□ 1規則2間歇3不用藥□ 1規則2間歇3不用藥□
藥物不良反應1無2是□ 1無2是□ 1無2是□ 1無2是□1無2是□
低血糖反應1無2偶3頻□ 1無2偶3頻□ 1無2偶3頻□ 1無2偶3頻□
隨訪分級為1，控制滿意，控制不滿意2。
3不良反應4並發癥□ 1滿意控制2不滿意控制
3不良反應4並發癥□ 1滿意控制2不滿意控制
3不良反應4並發癥□ 1滿意控制2不滿意控制
3不良反應4並發癥□
使用
醫學
感覺
藥品名稱1
用法:每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克
藥品名稱2
用法:每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克
藥品名稱3
用法:每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克，每日壹次毫克
胰島素
轉動
診斷原因
機構和學科
下次隨訪日期
隨訪醫生簽名
填寫表格的說明
1.該表格由醫生在二型糖尿病患者接受隨訪服務時填寫。年度綜合評價填寫居民健康檔案健康檢查表。
2.標誌:體重指數=體重(kg)/身高平方(m2)。如有其他陽性體征，請填寫“其他”欄。權重對角線前填寫當前情況，對角線後填寫下次跟進時要調整的目標。
3.生活方式指導:詢問患者的生活方式，同時給予患者生活方式指導，與患者共同制定下壹步隨訪目標。
每日吸煙量:在斜線前填寫當前吸煙量，不吸煙者填寫“0”，吸煙者每天寫“××支”，吸煙者下次隨訪在斜線後填寫“××支”。
日飲酒量:在斜線前填寫當前飲酒量，不飲酒填寫“0”，飲酒者寫日飲酒量相當於白酒×× 2”，斜線後填寫飲酒者的目標飲酒量相當於白酒×× 2”。白酒1相當於葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。
運動:填寫壹周的次數，每次多少分鐘。即“xx次/周，xx分鐘/次”。橫線上填現狀，橫線下填下次隨訪要達到的目標。
主食:根據患者的實際情況，估算主食(米飯、面食、餅幹等澱粉類食物)的攝入量。是每天吃飯的總計量。
心理調整:根據醫生的印象選擇相應的選項。
依從性行為:指患者是否遵照醫生的指示改善生活方式。
4.輔助檢查:對患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果。如果患者在上次隨訪和本次隨訪之間到各醫療機構進行糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄。
5.用藥依從性:“規律”是指遵醫囑服藥，“間歇”是指不遵醫囑服藥，次數或數量不足，“不服藥”是指醫生開了藥，但患者沒有使用。
6.藥物不良反應:如患者服用上述藥物後有明顯的藥物不良反應，具體描述哪些藥物，哪些不良反應。
7.低血糖反應:根據上次隨訪與本次隨訪之間的低血糖反應。
8.本次隨訪的分類:根據本次隨訪的分類結果，隨訪醫生將在四個分類結果中選擇壹個，並在□中填寫相應的數字。“滿意控制”是指血糖控制令人滿意，沒有其他異常。“控制不理想”是指血糖控制不理想，沒有其他異常。“不良反應”是指存在藥物不良反應，“並發癥”是指出現新的並發癥或並發癥異常。如果患者有幾種情況，填寫最嚴重的壹種，根據上次隨訪情況決定患者下次隨訪時間，並告知患者。
9.用藥:根據患者整體情況，給患者開處方，填寫患者將要服用的降糖藥名稱，並註明用法。胰島素指定胰島素的類型、時間和劑量。
10.轉診:如果轉診，應寫明轉診的醫療機構和科室類別，如XX市人民醫院心內科，並在原因壹欄寫明轉診原因。
11.隨訪醫生簽名:隨訪完成後，隨訪醫生簽名。
附件1
嚴重精神病患者個人資料補充表格
名稱:編號□□ -□□□□□□
監護人姓名與患者的關系
監護人地址監護人電話號碼
轄區村(居)委會聯系人及電話。
首次發病時間
過去的主要癥狀是1幻覺2溝通困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6言語激動7傷人毀物8悲觀9無緣無故出門10自言自語11孤僻懶惰12其他。
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治療:門診1未治療，2次間歇性門診治療，3次連續性門診治療□
住院壹直在精神病院/綜合醫院。
最近壹次診斷，在醫院診斷的日期。
最後壹次
療效:1，痊愈，好轉，無變化，加重□
生病對家人不好。
社會影響1小麻煩次數2麻煩次數3麻煩次數
自殘4次，自殺未遂5次，無6次。
鎖情況1無關鎖2鎖3鎖已釋放□
填表日期:年、月、日，醫學生簽名
填寫表格的說明
1.對於重性精神疾病患者，建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫本表。隨訪中發現個人信息發生變化時，應及時修改。
2.監護人姓名:目前依法行使監護職責的人。
3.監護人地址及監護人電話:填寫患者監護人目前的居住地址及可隨時聯系的電話。
4.首次發病時間:患者首次出現精神癥狀的時間。
5.既往主要癥狀:根據患者從首次發病到填表時的情況，填寫患者曾有過的主要癥狀。
6.既往治療:根據患者接受的門診和住院治療填寫。如果妳從未去過精神病醫院或綜合醫院，請填寫“0”和妳去過醫院的次數。
7.最近診斷:填寫患者最近壹次診斷的精神疾病名稱，並填寫醫院名稱和診斷日期。
8.病情對家庭和社會的影響:根據患者從首次發病到填表時的情況，如未發生，填“0”；如果發生了，填寫相應的次數。
輕度尋釁滋事:指公安機關出警但僅作壹般教育處理的案件，如患者打人、咒罵他人或擾亂秩序，但未造成生命財產損害，屬於此類。
事故:指患者違反我國治安管理處罰法但未觸犯刑法的行為，如患者毆打、傷人、毀壞物品等。，但不會導致受害人受輕傷或重傷。
尋釁滋事:是指患者的行為觸犯了刑法，屬於犯罪行為。
9.上鎖:上鎖是指使用某些工具(如繩子、鏈條、鐵籠等。)以非醫療目的限制患者的行動自由。
附件2
嚴重精神疾病患者隨訪服務記錄
名稱:編號□□ -□□□□□□
後續日期年月日
目前癥狀為1幻覺、溝通困難、懷疑、喜怒無常、行為怪異、興奮、話多、傷人毀物。
8悲觀厭世9無緣無故出門10自言自語自嘲11孤獨懶惰12他人。
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
洞察力1洞察力完整2洞察力不完整3洞察力缺失□
睡眠狀況1好2壹般3差□
飲食1好2壹般3差□
社會
功能
個人生活烹飪情況1好2壹般3差□
家務1好2壹般3差□
生產勞動和工作1好2壹般3差9此項不適用□
學習能力1好2壹般3差□
社會人際交往1好2壹般3差□
疾病對家庭和社會的影響1小毛病2意外3意外。
自殘4次，自殺未遂5次，無6次。
檢驗費
藥物治療依從性1規則2間歇性3無藥物治療□
不良藥物
反應1否2是□
療效:1，痊愈，好轉，無變化，加重□
這個後續
分類1穩定2基本穩定3不穩定□
推薦1否2是□
原因:
機構和部門:
用藥:藥1:用法:mg每日壹次(月)。
藥物2:用法:mg每日壹次(每月壹次)
藥物3:用法:mg每日壹次(每月壹次)
康復措施1生活工作能力2職業培訓3學習能力4社會交往5其他
□/□/□
下壹次隨訪
日期年月日隨訪醫生簽名
填寫表格的說明
1.當前癥狀:填寫上次就診到本次就診期間發生的情況。
2.自知力:是患者了解自己精神狀態的能力。
自我意識是完整的:患者的精神癥狀消失，真正意識到自己有病，能夠徹底了解病理表現是什麽，認為自己需要治療。
自知力不全:患者承認自己患病，但缺乏正確認識和分析其病理表現的能力。
缺乏洞察力:患者否認自己患病。
3.疾病對家庭和社會的影響:填寫從上次隨訪到本次隨訪發生的情況。如果沒有發生，填寫“0”；如果發生了，填寫相應的次數。
輕度尋釁滋事:指公安機關出警但僅作壹般教育處理的案件，如患者打人、咒罵他人或擾亂秩序，但未造成生命財產損害，屬於此類。
事故:指患者違反我國治安管理處罰法但未觸犯刑法的行為，如患者毆打、傷人、毀壞物品等。，但不會導致受害人受輕傷或重傷。
尋釁滋事:是指患者的行為觸犯了刑法，屬於犯罪行為。
4.實驗室檢查:記錄最近壹次實驗室檢查結果(3個月內)，包括在上級醫院或其他醫院的檢查。
5.服藥依從性:“規律”是指遵醫囑服藥，“間歇”是指不遵醫囑服藥，服藥頻率或數量不足。“不吃藥”是醫生開了藥，病人卻沒有用。
6.藥物不良反應:如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述是哪種藥物，哪些不良反應。
7.本次隨訪的分類:根據患者從上次隨訪到本次隨訪的整體情況進行選擇。
8.轉診:根據患者隨訪情況，確定是否轉診。如果給患者轉診建議，填寫轉診醫院的具體名稱。
9.藥物使用:根據患者整體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，並註明用法。
10.康復措施:根據患者隨訪情況，給出應采取的康復措施，可多選。
11.下次隨訪日期:根據患者病情確定下次隨訪時間。