病情及治療建議:如果這次想免考，就填壹般病情。如果以後想免考，就填稍微嚴重壹點的病，比如心肌炎。
填寫醫生的姓名和日期(診斷中列出的醫院的醫生)。
以心肌炎為例:
目前狀況:發熱伴心悸超過10天。體檢:HR86次/分鐘，節律不規則。心電圖顯示竇性心律，偶有室性早搏。
初步診斷:心肌炎
治療意見和建議:1，正規用藥；2.註意休息，避免疲勞。
醫師簽名:* * *(醫院心內科醫生姓名，如果是小學，應填寫兒科醫生姓名)
日期:*年*月*日
註:1，無醫院印章及醫生簽名無效；2.診斷證明當天蓋章，過期作廢；3.診斷書是具有壹定法律效力的醫療文書，請妥善保管。