印度尼西亞共和國大使館三裏屯
英國外交辦公室
建築B
北京100600
同ＴＥＬＥＰＨＯＮＥ編號65325486-88
傳真號碼65325368，65326279
壹次/多次旅行簽證申請表
短期簽證申請表(壹次或多次)
1.全稱(大寫)申請人姓名(請用大寫拼音字母填寫)漢字及代碼。
姓姓名名(中文)和密碼。
地點和時間。出生日期地點和出生日期性別
地點和時間。國家、國家、日、月和年
男性男性
女性女性
護照必須在簽證簽發後至少6個月內有效
護照必須在入境簽證後至少六個月內有效。
2.國籍護照/旅行證件護照或旅行證件
類型類型號碼號碼簽發日期有效期至到期日
3.專業/職業，姓名和姓名。公司地址或臨時地址
職業/職位、公司名稱和地址、住所或臨時地址
同ＴＥＬＥＰＨＯＮＥ電話電話。電話
4.在印尼的預定停留時間入境口岸入境日期行程
計劃停留天數在哪裏？入境日期是在印度尼西亞。
5.申請人家庭護照中包含的家庭成員。
與申請人性別、地點和姓名完全相關的號碼。出生日期
號碼、姓名、性別、出生地點和日期
6.印尼擔保人，印尼之旅的目的。
姓名和名稱。在印尼的地址參考印尼擔保人或公司的具體名稱和地址以及去印尼的目的。
同ＴＥＬＥＰＨＯＮＥ電話
我在此聲明:
我在此聲明:北京，
1.以上陳述真實無誤
以上都是真的。
2.我意識到即使持有有效簽證
到印度尼西亞，入境許可仍然在
印度尼西亞移民局的酌處權
雖然我已經拿到了印尼的入境簽證，但是落地或者入境印尼的許可還是由印尼移民局決定的。
簽名:
簽名:
我也意識到:
我也知道:
1.在我訪問印度尼西亞期間，我不得不避免:
在印度尼西亞逗留期間，我必須防止以下情況:
a.從事任何有償或無償的職業或機構
不要在任何公司或組織工作，無論有無報酬。
B.不允許逾期逗留。
2.如果我未能遵守上述要求，我可能會被起訴和驅逐。
如果我違反了上述保證，我將被起訴並被驅逐出印度尼西亞。38800.68868886661