_ _ _ _ _ _ _醫院:
本人_ _ _ _ _ _ _ _(身份證號_ _ _ _ _ _ _ _ _) 年月日，我於年月日在貴院住院 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _我在此授權委托。
患者簽名:(手印)_ _ _ _ _ _ _ _
受托人簽名(手印)_ _ _ _ _ _ _ _
日期:_ _ _ _ _ _ _ _
復制病歷授權書模板2
委托人:_ _ _ _ _ _ _ _
身份證號碼:_ _ _ _ _ _ _ _
被授權人:_ _ _ _ _ _ _ _
身份證號碼:_ _ _ _ _ _ _ _
委托事項權限:復印在_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _住院的病歷。
復印用途:_ _ _ _ _ _ _ _ 1、傷殘鑒定2、醫保報銷3、復診4、司法使用5、其他:_ _ _ _ _ _ _ _
本授權期限為:自簽署之日起至_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。
委托人簽署的授權委托書真實有效。如有不實，我將承擔壹切法律責任。
委托人簽名:(簽名手印)_ _ _ _ _ _ _ _ _
被委托人簽名:(簽名手印)_ _ _ _ _ _ _ _ _
日期:_ _ _ _ _ _ _ _
復制病歷授權書模板3
客戶名稱:_ _ _ _ _ _ _ _ _
身份證號碼:_ _ _ _ _ _ _ _
受托人姓名:_ _ _ _ _ _ _ _
身份證號碼:_ _ _ _ _ _ _ _
委托原因及事項:本人太忙，不能去_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。用於:傷殘鑒定、醫保報銷、醫療、司法使用、其他:_ _ _ _ _ _ _ _。
我承認受托人在授權範圍內簽署的所有相關文件，並自願承擔壹切法律責任。
委托期限:自簽署之日起至上述事項完成之日止。
負責人簽名:_ _ _ _ _ _ _ _ _
受托人簽名:_ _ _ _ _ _ _ _ _
日期:_ _ _ _ _ _ _ _
復制病歷授權書模板4
客戶(患者本人):_ _ _ _ _ _ _
受托人:_ _ _ _ _ _ _ _
我於_ _ _ _ _ _ _ _ _ _因病住院。我鄭重委托_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _公司
委托人簽署同意書後，後果由患者本人承擔。
患者簽名:_ _ _ _ _ _ _ _(手印)
受托人簽名:_ _ _ _ _ _ _ _(手印)
日期:_ _ _ _ _ _ _ _