壹、存在問題：1. 存在上級醫師簽名不及時現象。2. 部分疑難病例討論缺乏中醫內容。3. 某些病例的病史采集不全面，有漏診現象。4. 部分病歷存在拷貝後審查不嚴謹現象。5. 醫生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史” 與病人實際情況不符合。二、整改措施：1.培養良好的習慣，註重細節，要有嚴謹的工作態度，加強作風建設。2.註重內部控制，科主任要發揮應有作用，及時對疑難病例進行中醫內容的討論。3.對臨床醫師進行病歷書寫規範化培訓並進行考核。強化醫護人員培訓，堅持病歷質量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫師和護士應對自身的病案進行自查，病案質量控制與醫師的個人考評掛鉤。XX市中醫院醫務科201X年04月05日本季度***抽查752份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.7%，乙級病歷率3.3%，無丙級病歷。壹、存在問題：1.部分運行病歷打印不及時。2.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。3.出院記錄：診療經過內容簡單；出院醫囑不詳；對於需要復診的病人未寫隨診期限。4.臨床路徑落實不到位。5.病歷不按規定的內容和格式書寫。二、整改措施：1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。2.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關規定嚴格執行。3.實施對臨床醫師的嚴格要求、嚴格訓練，接受和鍛煉醫學診斷的思維方法，規範其治療操作程序。4.進行病歷書寫規範和相關法律法規的培訓，提升管理水平。XX市中醫院醫務科201X年07月02日本季度抽查860份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.5%，乙級病歷率3.5%，無丙級病歷。壹、存在問題：1.部分病歷入院記錄中患者對病史認可的簽字不及時。2.個別病歷中理、法、方、藥不能高度統壹。3.部分醫師不能準確辨證使用中成藥物。4.部分科室本科確定的優勢病種未達到收治病種的前列。5.病歷中診療方案不能與優勢病種診療方案保持高度統壹。
6.部分病歷四診不全。二、整改措施：1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。2.各科室要加大對中醫藥知識的培訓力度，提高辨證施治能力。3.加強優勢病種的管理。4.提高醫護人員自身素質和業務水平，定期組織醫護人員學習，鼓勵參加繼續教育，提高醫護人員專業理論知識。加大對臨床醫師的三基培訓，並進行定期的考核，優秀者給予獎勵。XX市中醫院醫務科201X年10月10日篇三：病歷質量檢查 整改報告病歷質量檢查整改 報告1李翠花，女65歲，14008021肝性腦病，檢查病歷發現病程記錄少兩次，立即要求管床醫師孫紅雨及宋曉菲立即書寫，當日已經及時整改完成2張家諾 男 1歲 14008282病毒性皮疹，檢查知情談話少孫紅雨醫師手簽名。當日立即要求孫紅雨醫師進行手簽名。及時整改到位。3荷香 女 6歲14007632 病毒性皮疹 檢查發現病程記錄少兩次，立即要求孫紅雨醫師記錄完成，當日整改到位。4熊海博 男 2歲 14008240 手足口病 檢查上級醫師查房無審簽，要求倪紹琴立即審簽。當日整改到位。
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病歷整改報告
篇壹：201X上半年病歷質量檢查存在問題持續 整改措施
201X年上半年病歷質量檢查存在問題
持續整改措施
201X年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題:
第 1 頁
病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯塗改等現象，歸檔順序也較規範，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有塗改現象；
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書簽字不規範；
4、病歷中現病史記錄內容簡單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不壹致；
第 2 頁
5、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流於形式，過於簡單，或者過於煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。
6、術前準備情況的記錄不完善；術後首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。
整改措施：
1、切實(來自: 在點網)提高思想認識，重視病歷質量。
第 3 頁
2、各科要組織醫生認真學習並切實落實《醫療機構病歷書寫規範》。
3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進壹步加強病歷環節質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，並責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。