[滿江]
目錄
1.護理病歷書寫通則
2.1溫度計
2.2長期醫囑
2.3臨時醫囑
2.4入院患者評估表
2.5首次護理記錄
2.6護理記錄
2.6.1普通患者護理記錄
2.6.2危重患者(特殊觀察)護理記錄單
2.7護理記錄(送手術記錄)
2.8手術護理記錄單
2.9出院小結和指導
2.10患者健康教育評估表
2.11住院病歷整理
1，護理病歷書寫通則
1.1記錄客觀、真實、準確、及時、完整。
1.2除特別註明外，所有病歷表格均應使用藍黑色鋼筆書寫，體溫計內的曲線應用相應顏色的鋼筆標註並連接。
1.3使用中文和醫學術語。沒有正式中文翻譯的常用外文縮寫或癥狀、體征、疾病名稱，可以用外文。
1.4字跡工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。書寫過程中如有錯別字，應對錯別字應用同色筆畫雙線，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋原筆跡。每條記錄不超過兩個標記，不超過三個單詞。
1.5按規定格式和內容書寫，並由相應護理技術人員簽字。護理人員在實習或見習期間(新畢業壹年，未取得護士資格證)書寫的護理病歷，應當由取得法定資格並在本醫療機構註冊的護理技術人員審核簽字。進修護士應當根據其從事本專業工作的實際資格，經進修醫療機構認可後，書寫護理病歷。
1.6上級護理人員對下級護理人員書寫的護理病歷進行審核、修改、補充時，應使用紅筆，修改人員應在原簽名旁簽名並註明日期，保持原始記錄清晰可辨。
1.7采用中華人民共和國法定計量單位:米米厘米毫米毫米微米升l毫升千克克毫克微克毫米汞柱毫米汞柱。
1.8因搶救危重患者未及時書寫護理病歷的，護士應在搶救後6小時內據實補記，並做好記錄。
1.9按照《新華字典》(1992重排版)使用規範漢字、簡化字、異體字，消除錯別字。報表中的數字可以用漢字，兩位數以上的數字用阿拉伯數字。
1.10寫作時間24小時。
2.寫作規範
2.1.體溫計
2.1.1門楣:用藍黑筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、住院號。
A.入學日期:年份必須用4位數書寫。
B.床號和科室:填寫入院時安排的床號和科室，在原床號和科室後加“→”，並註明轉移的床號和科室。比如:內部兩個部門→外部壹個部門，2→3。
2.1.2日期欄:用藍色墨水填寫。每頁的第壹天應填寫年、月、日。
短橫線隔開(如2000年2月9日)，其余6天不填年月，只填日；如果壹個新的月份或年份在6天內開始，則應填寫月份、日期或年份、月份和日期。寫4位數的年份。
2.1.3住院日期欄:當天第壹次抽體溫時，用藍黑筆填寫，從入院當天到第壹天連續寫“1”。
直到出院那天。
2.65438+術後0.4天(或產後):當天第壹次抽取體溫時，用紅筆填寫，手術當天寫“0”，手術當天寫“1”，依次填寫(產後天數相同)。如果是第二次手術，則停止書寫第壹次手術的日期，改寫為“II-0”，將術後回病房的時間作為“0”的日期，依次填寫，如2000-12-18，16: 40第壹次手術後第9天。如果在2000年6月-12-19日淩晨0:30回病房，在2月19日手術後天數壹欄寫“II-0”。運營(交付)天數應連續填寫，直至第10天運營。
2.1.542 ~ 40℃欄:在對應的時間欄中，豎著填寫入院/手術/分娩/轉院/出院/死亡壹欄，再用短豎線(壹欄)寫上時間，按12小時記錄。具體時間和分鐘應該和醫生的壹樣。操作不寫時間。
專業變更由接收部門填寫。比如下午5: 30，從內壹換到內二，被內二接受時，填寫“換到-5: 30”。
B.急診科將“綠色通道”患者直接送入手術室的，手術後接收科室根據手術護理記錄的入院時間填寫“急診入院手術”及時間。
C.擅自離院且拒絕監測體溫的護士，可在42℃體溫單中註明“外出”和“拒絕檢測”，並按常規體溫監測填寫編號。擅自離院者需寫好每班護理記錄。
2.1.634 ~ 36℃欄:用藍色簽字筆填寫34℃的重要診療措施和特殊藥物，停用時註明“停用xxx”，如使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；在停用日期填寫“停用冰毯”、“停用地高辛”、“停用人工輔助呼吸”。在35℃時用藍色簽字筆填寫制冷模式。
2.1.7溫度曲線的繪制:
A.用藍筆畫符號:口腔溫度●,腋下溫度×，肛門溫度о。用藍色直線連接兩個相鄰的體溫，不需要粗線連接。如果溫度計顯示“冰毯”或熄滅時沒有畫出體溫，則兩個相鄰的體溫不會連接。
B.物理降溫半小時後測得的體溫畫在降溫前體溫的同壹列，用紅圈表示，用紅色虛線與降溫前的溫度相連。下壹次體溫要和降溫前的體溫聯系起來。比如測體溫39℃，治療半小時後再測39.5℃，用紅圈表示，紅色虛線連接39℃。如果在治療半小時後重新測量體溫為38.5℃，則用紅色圓圈表示，紅色虛線連接39℃。垂直填寫35℃以下的降溫方式，如(酒精浴、溫水浴、冰敷)，如采用兩種或兩種以上物理方式降溫，則寫“物理降溫”。
C.如果患者多次采取降溫措施後高熱不退，應以體溫單記錄為限。
在護理記錄中記錄體溫的變化。
D.如果體溫和脈搏重疊，在藍叉外面畫壹個紅圈；當肛溫和脈搏重疊時，在藍色圓圈內畫壹個紅點表示；當口溫與脈搏重合時，在藍點外畫壹個紅圈。
E.如果體溫沒有上升，就不需要畫體溫，35℃以下寫“體溫沒有上升”(需要用體溫測定儀檢測的除外)，也不需要把相鄰兩個體溫連起來。
F.如果病人的體溫突然上升或下降，應進行第二次面談。如復試符合要求，應在原體溫上方用英文小字母“V”表示驗證。臨時出病房後壹定要補考。
2.1.8脈沖曲線繪制:
壹個脈搏率用紅點表示，相鄰脈搏用紅線連接，心率用紅圈表示，相鄰心率也用紅線連接。
B.脈搏短的患者必須同時測量自己的心率，並畫在體溫表上。紅圈表示心率，紅點表示脈搏，兩者首尾相連。
C.如果脈搏和心率超過180次/分，則在180次時全部畫出，並在脈搏右側同壹單元格內用紅筆畫壹個向上的箭頭。
2.1.9呼吸以數字表示，不進行常規檢查，而是根據病情或醫囑進行檢測並記錄。用藍黑色筆在呼吸壹欄填寫相應的時間，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上後下。
2.1.10液體攝入總量欄:用藍黑色鋼筆填寫。根據護理常規和醫囑要求，總攝入量(包括輸液、飲水、食物等。)每24小時(早7點至次日早7點)統計壹次，夜班時將數字(不寫單位)填入前壹天的欄目中。
2.1.11放電欄:用藍黑色鋼筆填寫，只填數字。
A.大便次數:每24小時填寫壹次，記錄昨天中午12到今天中午12的大便次數。如果沒有大便，用“0”表示；如果是灌腸後大便次數，則表示為“1/e”和“0/e”(分子記錄大便次數)；已排便患者因手術需要仍需灌腸的，以“13/2E”表示(即患者灌腸前已排便壹次，第二次灌腸後排便三次)，大便失禁或假肛門以“*”表示(排便次數不能控制的為大便失禁)，清潔灌腸後以*/E表示。例如:2/500(g)。
B.尿量:遵醫囑每24小時(早7點至次日早7點)清點壹次尿量，夜班時將數字填入前壹天尿量壹欄。導尿患者的尿量以ml/c記錄，尿失禁以“*”號表示。
C.排出量空白欄:每24小時(早7點至次日早7點)清點壹次總量，夜班結束後將數字填入前壹天的欄內。根據醫囑，記錄各種引流情況，有引流管記錄欄，引
流速字統壹，如“腹腔引流”、“胃管引流”、“胸腔引流(左)/(右)”、“膀胱引流”、“T管引流”。如果第2欄已填寫，請填寫藥物敏感性試驗下方的壹欄。根據醫生的建議，24小
當痰量、浸出物等。記錄在空白欄中。
D.如遵醫囑24小時統計總量，除在體溫計上填寫壹次總量外，還須在特殊觀察患者護理記錄單上記錄總量和金額。
2.1.12血壓欄:用藍黑色鋼筆填寫，血壓單位為mmHg。
A.遵醫囑測量並記錄，每周至少壹次，當天測量新入院患者血壓。
b如果按照醫囑每天測壹次血壓，就填在上午壹欄，如果每天測兩次血壓，就填在上午和下午壹欄。
C.如遵醫囑每日測血壓3次以上，除危重(特別觀察)護理記錄外，還應在相應欄目中填寫上午8點和下午4點的血壓。
2.1.13重量欄:用藍黑色鋼筆填寫。病人入院時要量壹次體重。無法測量的，應標註為“平車”或“輪椅”。住院期間，病人應每周測量壹次。如暫時無法測量，應註明“臥床不起”，如病情需要可增加測量次數。
2.1.14藥敏試驗柱:
A.遵醫囑，用藍黑色鋼筆填寫藥品名稱，有青黴素“PG”、鏈黴素“SM”、破傷風抗毒素“TAT”、碘過敏試驗“I”的縮寫，有普魯卡因、細胞色素C等不規則縮寫的用文字填寫。例如:PG皮試(-)，普魯卡因皮試(-)。
B.藥敏試驗結果:藍黑色筆寫括號，陰性結果在括號內寫“-”；陽性結果用紅筆在括號內寫“+”，在第壹頁體溫計背面用紅筆寫某年某月某日某時某藥敏試驗陽性，並註明兩個感嘆號，例如“2001年4月7日10AM青黴素藥敏試驗陽性！!"。
C.記錄時間:在相應日期欄內填寫結果，同壹天做兩種藥敏試驗時，壹個框內填寫壹個結果，縱向排列。同壹天做兩種以上的藥敏試驗，然後加在欄下。
D.入院評估時，詢問有過敏史的患者，並記錄方式。比如第壹頁的體溫計背面用紅筆記錄有藥物過敏史，後面加兩個感嘆號。比如“有青黴素過敏史！!"。
2.1.1.5周:用藍黑色鋼筆依次填寫。
2.1.16溫度測試要求: