前 言
病歷是指醫務人員通過對病人的問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料，因此病歷書寫的內容可以反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平，因此成為各級醫療單位關註的要點。目前全國各省市地區均有各自的《病歷書寫規範》的文本，雖內容基本上壹致，但從全國整體來看，在某些有關醫、教、研對病歷內涵的要求仍未能達到統壹的規範要求。為了更好地為病人服務，規範病歷書寫，提高病歷書寫質量，使醫療信息為當前醫療、衛生改革服務，制定全國統壹的《病歷書寫規範》，將有利於提高醫療質量、教學質量及科研水平；也提高醫師們對病歷書寫的法律意識和學術水平，使病歷信息資源更廣泛地服務於病人及服務於社會。
受中華醫院管理學會委托，在全國病歷管理專業委員會的支持下，全國病歷質量監控委員會，組織制定全國統壹的《病歷書寫規範》及評扣分標準（試行稿），本試行稿經歷了以下四個階段；
第壹階段：以北京地區三級醫院評審標準《病歷書寫規範》為藍本，在收集部分省市的《病歷書寫規範》的基礎上，草擬了《病歷書寫規範》（討論稿）第壹稿，在中華醫院管理學會支持下，於2000年第四季度邀請在北京市的部屬、市屬20多個醫院從事病歷質量監控的專家***40余人次組織了兩次討論會，進行補充修改。
第二階段：在中華醫院管理學會和病歷專業委員會支持下，於2001年5月在北京召開全國病歷質量監控委員會籌各會，來自全國各省市20多位病歷質量監控專家對討論稿進行討論，再根據會上討論的意見和建議以及會後各省市的反饋意見，匯總寫成《病歷書寫規範》（討論稿）第二稿。
第三階段，《病歷書寫規範》（討論稿）又經2001年11月9日在上海召開的全國病歷質量監控委員會成立大會，全體委員會上再次組織大規模討論，收集多方意見。並於會後帶回當地再次征求各省市意見反饋回來，經再次修改。主要刪去多數認為難以做到的要求內容，加上單項否決（即缺壹項即為乙級或丙級不合格病歷的條款內容），形成本冊《病歷書寫規範》（試行稿）。
第四階段；《醫療事故處理條例》於2002年4月14日國務院授權新華社宣布後，其配套文件之壹的《病歷書寫基本規範（試行）》於2002年8月6日在全國宣傳後，還吸取了2001年9月至2002年8月在衛生部及北京市衛生局的領導下，由中華醫院管理學會具體組織安排下，對北京市部屬及局屬各五個綜合性大醫院進行了***三次再啟動的醫院使用了《規範》及評價標準的微機管理，評審試點的檢查中，感覺使用方便，良好，
也受到了好評。我們再經全國病歷質量監控委員會的在京委員又逐項討論了兩次，還聽取了在京有關病歷書寫的部分專家的意見，2002年9月再經對照《病歷書寫基本規範（試行）（討論稿）》修改了壹遍，2002年12月4日在京委員會討論通過，形成本次的《病歷書寫規範》及評分標準（試行）稿。並於2003年1月20日完成再修定稿。
本冊《病歷書寫規範》（試行稿），作為對全國各個有醫、教、研任務的醫院，為培養青年醫師、為醫院評審和評優，可作為對上述醫院病歷書寫的規範要求。各省市可根據自己的具體情況參照上述內容基礎上訂出本省市更切合本地區的具體要求。
謹此對所有參加制定和討論的各個醫院及各位專家的支持表示感謝。
全國病歷質量監控委員會
2002/1/8 初稿
2002/12/4定稿
2003/1/20修定稿
第壹章 病歷書寫的意義
病歷是關於患者疾病發生、發展、診斷、治療情況的系統記錄；是臨床醫師根據問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經過歸納、分析、整理書寫而成的醫療檔案資料。
病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平；病歷不但為醫療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料，也為醫院管理提供不可缺少的醫療信息；在涉及醫療糾紛時，病歷是幫助判定法律責任的重要依據；在基本醫療保險制度的改革中，病歷又是有關醫療付費的憑據。
書寫完整而規範的病歷，是培養臨床醫師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。病歷書寫質量的優劣是考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之壹。每壹位臨床醫師必須以高度負責的敬業精神，以實事求是的科學態度，認真寫好病歷，正如張孝騫教授所說；“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成壹種終身不改的習慣，即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人的過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，壹旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。”
讓我們謹記老壹輩臨床醫學家、醫學教育學家張孝騫教授的教誨努力***勉之。願我們醫護人員對病
人的關心愛護負責精神，對工作的嚴謹、求精、勤奮、奉獻的精神，通過病歷書寫體現在整個病歷的字
裏行間，使病歷對醫療、教學、科研、預防、醫院管理和法制等做出更新更多的貢獻。
第二章 病歷的組成及書寫註意事項
壹、病歷的組成
（壹）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。
完整病歷應包括與病人診斷治療相關的所有的文字記錄。壹般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。
1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫師書寫的病歷記錄。
2、住院病歷：是病人辦理住院手續後，由病房醫師以及其它相關醫務人員書寫的各種醫療記錄。
（二）、門診病歷有以下內容組成：
1、門診病歷首頁；
2、門（急）診病歷記錄。
3、在門診進行的化堿、特殊檢查聲、影像學報告單等。
（三）、住院病歷有以下內容組成（以出院病歷裝訂排序）；
1、住院病歷首頁：要求壹定要寫好主要診斷及次要診斷。
2、入院記錄，住院病歷（即實習醫師寫的大病歷）。
3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結、轉出（入）記錄、術前討淪、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術後病程記錄、搶救記錄等）。
4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。
5、化驗及其他輔助檢查報告單。
6、體溫單。
7、醫囑單。
8、護理記錄。
9、手術報告單或手術知情同意書及有創傷性的檢查和治療、輸血、自費藥等的知情同意書等。
住院病歷書寫的重點要求
1、主訴的書寫
主訴是促使患者就診的主要癥狀、體征及其性質、部位、程度及持續時間的簡單扼要的概括。寫主要的癥狀和時限，要求重點突出，要有高度概括性，文字要簡明扼要，不能用診斷或檢查來代替主訴。主訴多於壹項者，應按發生的先後次序列出，如：反復上腹痛10年，間斷便血1年，嘔血4小時。
2、現病史的書寫
現病史是本次疾病自發病到就診前對疾病的起始、演變、診療等全過程的詳細記述，其主要內容包括下列幾方面：
1)起病情況：首發癥狀發病時間、地點、起病的緩急情況、前驅癥狀、發病的癥狀及其嚴重程度，發病的可能病因或誘因。
2)主要癥狀和特點及演變情況；要按其發生的先後次序有層次的描述主要癥狀的性質、部位、程度、持續時間等特點，以及演變發展情況。還應努力找出癥狀出現和緩解的誘因。
3)伴隨癥狀：詢問了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的聯系，進壹步判斷疾病發生的部位和性質，以及疾病的演變等。
4)發病以來診治情況及結果：無論在本院或外院所作的檢查，診斷治療結果均要詳細記述，如外院所作無論是病人所持書面資料或患者口述提供的材料均需加弘號（“”），便於與本院資料加以區別。
5)發病以來壹般情況的變化如情緒、精神狀態、生活習慣、姿態、唾眠、食欲、大小便及體重等，均需記述。
6)如患者屬於被殺或其它意外事件與本病有關，必須力求客觀如實記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測，診斷要有根據。
7)與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料，均不能漏記。
8)與本病有關的過去發病情況及診治經過需詳細記述。
9)與本病無關的其他疾病尚需治療者，需在現病史中另起壹段扼要地敘述。
3、既往史的書寫要求
既往史是記述本病發病前曾經患過或診治過的疾病情況，壹般與本病無關或有所關聯的獨立的疾病。其內容包括：健康狀況、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、過敏史（食物及藥物）、重要藥物應用史、系統回顧（呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、內分泌代謝系統、神經系統、運動骨骼系統及免疫系統***九個系統有關的癥狀或疾病診治情況等）。按要求的固定順序書寫。
4、體格檢查所要求的基本內容
要全面系統從上到下循序迸行，以免遺漏。（詳見入院記錄書寫及住院病歷書寫內容）
5、病歷摘要的書寫要求
是住院病歷（大病歷）的壹部分，主要是對實習醫師訓練的內容。要求將主訴、現病史及既往史、體格檢查及實驗室或特殊檢查結果，入院診斷或出院診斷及診療經過等，摘主要內容進行簡短的概括描述。
6、擬診討論的書寫要求
是住院病歷（大病歷）的壹部份，根據病史摘要寫出病歷特點，對診斷及鑒別診斷進行系統的討論。壹般先討論最明確的疾病，提出診斷依據用分析及推理的方法，講出擬定的理由，然後按診斷可能性大小進行肯定和排除。如患有二種以上疾病按主次則先討論主要的疾病，後討論次要的，依次再是並發癥及伴發病。對於難以診斷或待診的病例則需將可能的診斷壹壹例舉後再根據可能性大小迸行壹壹排除，留下可能性較大的診斷，在擬診和排除診斷時，需提出所應作的關鍵性的實驗室化驗及特殊檢查，實習醫師和住院醫師可提出自己的具體的診治計劃（是科班訓練的需要）。
病程記錄的書寫要求
（壹）、首次病程記錄書寫要求
壹般應由寫入院記錄的住院醫師書寫。要求住院醫師及時完成（8小時內完成）。內容包括：
1）、病歷特點；2）、診斷依據；3）、鑒別診斷及診療計劃。要求抓住要點、有分析、有見解、充分反映出住院醫師臨床思維活動情況，不要寫不屬於診療計劃的內容，要避免在診療計劃中寫出“完成病歷書寫””請示上級醫師......”等字樣。
（二）、日常病程記錄書寫要求
可由住院醫師及實習醫師書寫，實習醫師書寫完畢須經上級醫師審核後並簽字。書寫病程記錄時，要另起壹行，須標明記錄日期，危重病人要記錄具體時間。記錄內容要求文字清晰簡練，重點突出，討論分析深入。病程記錄內容應包括：
1、應及時記錄病情變化：記錄病人的癥狀、休征、尤其記錄新出現的癥狀與體征，以及病人的壹般情況，包括情緒、神誌、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發生的病情變化，以及並發癥等及可能發生的原因，加以分析討論。須記錄所施行的治療措施的理由，所得的效果及出現的不良反應，以及結合病情，學習翻閱文獻資料對病人的診斷治療提出個人的見解。更改醫囑時要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內容要具體。
2、重要的實驗室化驗及特殊檢查對其結果需加以判斷，分析其在診斷及治療上的意義，並進行前後對比，以及所采取的措施，記錄要具體。
3、須記錄診治過程中施行的各種診斷和治療項目。有創傷的操作（診斷及治療）木前要有病人的知情同意書上的簽名，術後要詳細記錄，如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等，包括施術前的準各工作、與家屬談話並簽字、施術過程、術中的發現、術中術後病人的感覺有無不良反應、生命體征的變化、術中是否采集了標本、是否送檢以及報告結果均需詳細記錄。必須記錄操作者的姓名。
（三）、三級查房記錄書寫要求
病程記錄需及時準確的反映“三級查房”的情況，住院醫師應詳盡記錄各級醫師查房時，對病情的分析意見，重要醫囑及更改醫囑的理由，如用藥及換藥的根據等，要記錄發言人的姓名、職稱及具體發言內容， 不能寫成多個發言人的綜合意見。
1、對住院醫師查房記錄的要求：
住院醫師每天至少完成早查房及晚查房各壹次，把重要情況記入病程記錄中。危重病人的病程記錄要求根據病情變化隨時記錄；病重者，每天或隔日記錄壹次；病情穩定的病例則可每周記錄2次，最長不超過5天。對特殊慢性病，病情平穩，為了觀察化驗指標者，如肝炎、結核、矽肺等病程記錄可延長到壹周記壹次。
2、對主治醫師查房記錄的要求
根據患者病情所下醫囑為病危、病重等情況對主治醫師查房的具體要求如下：
（1）、首次查房
1）、病危者入院後當天要有上級醫師（包括主治醫師）查房記錄。
2）、病重者入院後，次日要有上級醫師查房記錄。
3）、壹般病人入院後，主治醫師首次查房不得超過48小時，入院後主治醫師的第二次查房與第壹次查房的間隔不得超過三天。
4）、以上查房要求節假日及雙休日不例外，可由住院總醫師或二線值班醫師代查房，此時只要求解決醫療上的問題。
5）、首次查房內容：要求核實下級醫師書寫之病史有無補充，體征有無新發現。講述診斷根據和鑒別診斷，提出下壹步診療計劃和具體醫囑。
（2）、常規查房記錄
1）、對醫囑上屬病危者：要求每天要有上級查房（包括主治醫師），至少每天壹次。
2）、對醫囑上屬病重者：查房每日壹次或隔日壹次，最長間隔不得超過三天。
3）、對壹般病人：查房根據病情，壹般每周2次，最長不超過5天。慢性病人的查房最長不超過7天（療養性質的醫院另訂）。對病情變化快如心臟疾病、兒科疾病等需嚴密觀察時，要求每周查房至少2壹3次。
（3）、對診斷不清或治療困難的病人要提請主任查房及專業組查房協助解決。
（4）、對疑難病例及有教學價值的病例，提請主任組織定期的全科查房。
3、對主任醫師及副主任醫師查房記錄的要求
對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例，必須及時請科主任或副主任醫師以上醫師來協助解決有關問題，住院醫師作好詳細記錄。根據病情必要時要有專業組查房。對三級甲等醫院其查房內容除要求解決醫療疑難問題外，要求有教學查房的內容並能體現出當前國內外醫學發展的最新水平。