市勞動能力鑒定委員會：
本人是 XXX礦業有限公司(用工單位)的員工，身份證號碼： 23260119620312XXXX。於20xx年xx月xx日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：
20xx年xx月xx日
工傷保險條例
第二十壹條 職工發生工傷，經治療傷情相對穩定後存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。
第二十二條 勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。
勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為壹級，最輕的為十級。
生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
勞動能力鑒定標準由國務院社會保險行政部門會同國務院衛生行政部門等部門制定。
第二十三條 勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，並提供工傷認定決定和職工工傷醫療的有關資料。
第三十三條 職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
停工留薪期壹般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級後，停發原待遇，按照本章的有關規定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿後仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。
生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。