授權委托書個人模板如圖所示：
授權委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權益時出具的法律文書。委托人不得以任何理由反悔委托事項，被委托人如做出違背國家法律的任何權益，委托人有權終止委托協議，在授權委托書上的合法權益內，被委托人行使的全部職責和責任都將由委托人承擔，被委托人不承擔任何法律責任。
授權委托書格式：
（醫院類）：
委托書：
茲因患者XXX因□工作關系□重病□路途遙遠□出國。
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項目範圍為：
以供----之用。
此致醫院。
委托人：（簽章）身份證號：
戶籍地：
受委托人：身份證號：
戶籍地：
電話：（1）（2）。
年月日。
委托人證件影印本受托人證件影印本。
法律委托書。
委托人：
受托人：
現委托受托人在我與————因————糾紛壹案中，作為訴訟代理人參加訴訟。
代理權限為：（代為陳述事實，參加辯論，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行調解與和解，提起反訴或者上訴）。