例文壹：
XXXXX有限公司：
本人/公司 _______(證件號： ________)因自身原因將貴公司開具的收據遺失，收據號為 _______，金額小寫￥_____ 元(大寫) _______，開具內容為_______ ，因該收據已遺失，在此本人聲明作廢並以此遺失聲明辦理相關業務。
日後此收據原件出現，貴公司有權拒絕辦理相關業務，由此造成的經濟糾紛與貴公司無關，由本人負責。特此證明!
聲明人簽字並按手印：
日期：
例文二：
收據丟失，遺失聲明格式範本（僅供參考）：?
聲明 ? xxx不慎將xxx收據丟失，號碼：xxxxx，金額：xxxx，特此聲明作廢。
擴展資料：
在民事借貸關系中，收據壹般是用來反映或者證明“收到”的事實，以避免日後因借貸的內容發生爭執。
壹般情況下，收據的丟失並不需要登報聲明。
登記收件時，登記機關應當出具收件收據，收件收據的主要作用是：避免日後因收取的登記文件的名稱、數量等與申請人產生爭議。
申請人如不慎將收件收據遺失，可由登記申請人(或代理登記人)出具聲明，而並無必要由當事人登報聲明作廢。
因為收件收據的作用，是明確登記機關在何時收取了申請人的哪些登記文件，在登記機關對該項產權核準登記後，對登記申請人已無多大意義。
如有必要，登記機關保存的第二聯也可供查詢。值得註意的壹點是：遺失聲明壹定要由登記申請人(或代理登記人)親自出具，並將此項聲明歸人該戶檔案，以備日後查考。
參考資料：
百度百科詞條-證明
百度百科詞條-登報